转自：多瑞医药
急性心力衰竭
一、 定义
急性心力衰竭（心衰）是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。急性左心衰是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织、器官灌注不足的心源性休克的一种临床综合征［1］。
二、 病因及诱因
新发心衰的常见病因为急性心肌坏死和/或损伤与急性血流动力学障碍［2］。
慢性心衰急性失代偿常有一个或多个诱因，如药物治疗缺乏依从性、严重心肌缺血、重症感染、严重的影响血流动力学的各种心律失常、肺栓塞以及肾功能损伤等［3］。
三、诊断、病情评估与转诊
（一）诊断
1.诊断流程：急性心衰的诊断流程见图1。
2.临床表现：根据病情的严重程度表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、不能平卧、端坐呼吸、烦躁不安、咳嗽并咳出粉红色泡沫痰等。
查体可发现心脏增大、舒张早期或中期奔马律、肺动脉瓣区第二心音亢进、两肺部干湿啰音、体循环淤血体征（颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、下肢和骶部水肿、肝肿大、腹腔积液）。急性肺水肿呼吸频率可达30~50次/min，心率快，心尖部常可闻及奔马律，两肺满布湿啰音和哮鸣音。心源性休克表现为在血容量充足的情况下存在低血压［收缩压<90mmHg（1mmHg=0.133kPa）］，伴有组织低灌注的表现［尿量<0.5ml·kg-1·h-1甚至无尿、皮肤苍白和发绀、四肢湿冷、意识障碍、血乳酸>2mmol/L、代谢性酸中毒（pH值<7.35）］。
3.辅助检查：如有条件，所有患者均需急查心电图、X线胸片、利钠肽水平（BNP、NT-proBNP）、肌钙蛋白（cTn）、尿素氮、肌酐、电解质、血糖、全血细胞计数、肝功能。
（二）病情评估
急性心衰患者分型见表1。
（三）鉴别诊断［6］
1.急性心衰也可能同时合并肺部疾病。大量粉红色泡沫样痰和心尖部舒张期奔马律有助于急性肺水肿的诊断。
2.合并心源性休克时，应与其他原因引起的休克相鉴别。
3.心衰的病因鉴别：急性冠脉综合征、高血压急症、主动脉夹层、肺栓塞、心律失常等。
四、治疗
（一）治疗流程
急性心衰的治疗流程见图2。
（二）治疗方案与具体治疗方法
1.一般处理：（1）调整体位（2）吸氧（3）镇静。
2.根据临床分型确定治疗方案：
（1）“干暖”：调整口服药物即可。
（2）“干冷”：首先适当扩容，如低灌注仍无法纠正可给予正性肌力药物。
（3）“湿暖”：高血压为主要表现，首选血管扩张药，其次为利尿剂；体肺循环淤血为主，首选利尿剂，其次为血管扩张药。
（4）“湿冷”：最危重的状态。如收缩压≥90mmHg，则给予血管扩张药、利尿剂，若治疗效果欠佳可考虑使用正性肌力药物；如收缩压<90mmHg，则首选正性肌力药物，若无效可考虑使用血管收缩药，当低灌注纠正后再使用利尿剂。
3.容量管理：如果评估容量负荷重，每日尿量目标可为3000~5000ml，直至达到最佳容量状态。
4.药物治疗：
（1）利尿剂：有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂。
（2）血管扩张药：收缩压是评估患者是否适宜应用此类药物的重要指标。收缩压<90mmHg的患者禁忌使用。有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者应慎用。应用过程中需密切监测血压，根据血压情况调整合适的维持剂量。常用药物及剂量见表2。
①硝酸酯类药物：适用于急性心衰合并高血压、冠心病心肌缺血、二尖瓣反流的患者。持续应用可能发生耐药。
②硝普钠：适用于严重心衰、后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿的患者，特别是高血压危象、急性主动脉瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室间隔穿孔合并急性心衰等需快速减轻后负荷的疾病。硝普钠（使用不应超过72h）停药应逐渐减量，并加用口服血管扩张药，以避免反跳现象。
③重组人利钠肽：具有多重药理作用，扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），兼一定的促进钠排泄、利尿作用。
（3）正性肌力药：适用于症状性低血压（收缩压<90mmHg）伴低心排和/或组织器官低灌注的患者。
（4）血管收缩药：对外周动脉有显著缩血管作用的药物，适用于已应用正性肌力药后仍出现心源性休克或合并明显低血压状态的患者。心源性休克时首选去甲肾上腺素维持收缩压。这些药物可能导致心律失常、心肌缺血和其他器官损害，用药过程中应密切监测血压、心律、心率、血液动力学和临床状态变化，当器官灌注恢复和/或循环淤血减轻时应尽快停用。
急性心力衰竭常用正性肌力药和血管收缩药及其剂量见表3。
（5）洋地黄类药物：主要适应证是房颤伴快速心室率（>110次/min）的急性心衰患者。使用剂量为西地兰0.2~0.4mg缓慢静脉注射，2~4h后可再用0.2mg。急性心肌梗死后24h内应尽量避免使用。
五、转诊建议［8］
应根据患者病情、生命体征及基层医院实际医疗处理能力决定是否转诊患者至上级医院。
六、预防
建议对所有患者进行心衰危险因素的临床评估及预防，包括高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、糖代谢异常等。
对所有慢性心衰患者进行健康教育（参见相关章节），以延缓病情进展，尤其注意避免心衰加重的诱因，如感染、劳累或应激反应、心肌缺血、药物减量或停药、心脏容量超负荷、服用非甾体抗炎药等。
参考文献
[1]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志,2014,42(2):3-10.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2014.02.004.
[2]中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组,中国医师协会心力衰竭专业委员会,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志编辑委员会中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J].中华心血管病杂志,2018,46(10):98-122:DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2018.10.004.
[3]张健,张宇辉.多中心、前瞻性中国心力衰竭注册登记研究:病因、临床特点和治疗情况初步分析[J].中国循环杂,2015,30(5):413-416.DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2015.05.002.
[4]《基层医院心力衰竭临床诊疗中B型利钠肽和N末端B型利钠肽原的应用中国专家建议》专家组.基层医院心力衰竭临床诊疗中B型利钠肽和N末端B型利钠肽原的应用中国专家建议[J].中华全科医师杂志,2017,16(3):169-173.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2017.03.001.
[5]Ponikowski P,Voors AA,Anker SD,et al.2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure:the task force for the diagnosis and treatmentof acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association(HFA) of the ESC[J].Eur Heart J,2016,37(27):2129-2200.DOI:10.1093/eurheartj/ehw128.
[6]王吉耀.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:7.
[7]中国医师协会心力衰竭专业委员会,中华心力衰竭和心肌病杂志编辑委员会.心力衰竭容量管理中国专家建议[J].中华心力衰竭和心肌病杂志,2018,2(1):8-16.DOI:10.3760/cma.j.issn.2096-3076.2018.03.004.
[8]施秉银,陈凛.转诊手册[M].北京:人民卫生出版社,2017.
● 来源丨中华全科医师杂志2019年10月第18卷第10期
● 作者丨中华医学会,中华医学会杂志社,等
