转自：赛柏蓝
全国医保飞检最新情况公布，2022年，31个省均开展了省级飞检，全年省级飞检共检查定点医疗机构2756家，处理违法违规违约定点医疗机构2413家。
多项问题被集中指出：一是将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算，43家医疗机构存在这类问题，约占总检查医疗机构数量（48家）的90%；二是重复收费、超标准收费、分解项目收费是各医疗机构广泛存在的问题，今年抽查的48家定点医疗机构均存在这类问题；三是串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，46家医疗机构存在此类问题，约占总检查医疗机构数量（48家）的96%；四是违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超量开药，39家医疗机构存在此类问题，约占总检查医疗机构数量（48家）的81%等。
01
国家医保24个飞检组出击
大型医院问题频出
6月13日晚间，国家医保局发布《2022年度医保基金飞行检查情况公告》，2022年，国家医保局全年共组织24个飞检组，完成了对华中科技大学同济医学院附属同济医院的专项飞检和赴全国23个省份的年度飞检。
2022年，国家医保局联合财政部、国家卫健委、国家中医药局等部门，在全国范围内组织医保飞检。本次飞检聚焦医疗资源较丰富地区的大型医疗机构，共抽查了48家定点医疗机构（具体名单见文末附件），其中包括三级公立医院40家，大医院是国家医保局飞检检查的重点医疗机构，其查出的问题更具典型性。
2022年7月，国家医保局首次公开发布《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》指出，医保飞检的重点为血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）等领域纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用，检查时间范围为2020年1月1日以来的医保基金使用情况，过去两年半的两定医药机构医保基金使用违法违规行为。
这次通报的2022年度医保基金飞检情况，大概率是针对大型医院，围绕上述重点突击检查的结果。
医保基金监管更加常态化，医保飞检力度持续加大。
国务院办公厅两次专门就医保基金监管工作发文，今年4月，全国各地启动新一轮欺诈骗保专项整治工作，直到12月底，多部门将按照当年整治重点开展联合整治工作。
国家医保局成立以来，飞检一直是医保基金监管的重要手段。近年来，国家医保局联合财政部、国家卫生健康委、中医药局等部门持续组织开展飞行检查，累计派出国家飞行检查组184组次，检查定点医药机构384家，查出涉嫌违法违规资金达43.5亿元。医保飞检监管精准、威慑力强。
02
医保飞检典型问题突出
超医保限定支付、重复收费、超标准收费...
本次医保飞检检查出多项典型问题，其中包括将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算，43家医疗机构存在这类问题，约占总检查医疗机构数量（48家）的90%。
除此之外，重复收费、超标准收费、分解项目收费也是各医疗机构广泛存在的问题，今年抽查的48家定点医疗机构均存在这类问题；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，46家医疗机构存在此类问题，约占总检查医疗机构数量（48家）的96%；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超量开药，39家医疗机构存在此类问题，约占总检查医疗机构数量（48家）的81%。
一直以来，超医保限定支付范围结算这类违法行为始终存在。
2022年，国家医保局共曝光了4期共53例骗保典型案例，其中，2021年10月，江苏省扬州市医保局在开展对三级医疗机构违法违规收费检查中发现，江苏省扬州五台山医院涉嫌违规使用医保基金，包括超医保限定支付范围结算等违规行为，涉及违规使用医保基金235.689616万元。当地医保局作出处理结果，一是追回该院违规使用的医保基金，二是约谈该院相关负责人，责令该院限期整改等。
截图来源：国家医保局官网
2022年，中纪委国家监委网站接连刊发文章，对国家医保局在云南的飞行检查进行详细通报，在对飞检结果披露中，超医保支付限定被放在了重要位置。
在日常监管中，也有不少医院被查出存在超医保支付限定问题。医疗机构将超出医保药品目录限定支付的药品费用纳入医保结算，直接对医保基金造成损害。
2022年，国家医保局曾曝光多起医疗机构串换诊疗项目和药品耗材进销存不符等违法违规行为，例如，天津市北辰区天津安捷医院有限公司涉嫌违规使用医保基金，发现该院存在重复收费、串换诊疗项目，将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等违法违规行为，涉及违法违规使用医保基金511596.55元。
值得注意的是，目前仍有部分医疗机构未严格执行国家组织药品耗材集中带量采购政策。不管是二级还是三级公立医院绩效考核，都对国采中选药品的完成作出了通报，并对采购量有一定要求，要求公立医疗机构“切实保证用量”。国采药品落地工作，依然是重点。
03
DRG付费下，加强监管这些行为
国家和省级医保飞检同步开展
本次飞检情况指出，部分医疗机构存在按DRG付费模式下高靠病组、低标准入院等其他违法违规问题。
与按项目付费相比，DRG打包预付的付费逻辑更加精准，一方面可以实现医疗机构精准定价，另一方面有助于挤压按项目付费的过度医疗水分，一定程度上可以起到遏制欺诈骗保的作用。
不过，目前医疗机构监管仍存在依据不足、监管力量比较薄弱等问题，现实生活中，DRG付费违法行为依然不少。
例如，一些医疗机构分解住院，将患者的一个完整住院诊疗过程分解成二次及以上住院治疗，造成患者不必要的重复入院，医保支付费用也随之增加；医疗机构不按医保基金结算清单填报规范及ICD编码原则填报医保基金结算清单，使病例进入更高病种，这一过程中，病例记录与清单填报信息是否一致一直是审核监管的重点。
从2018年到2022年，国家医保局通过医保飞检、专项整治、日常监管等方式，对医保基金进行严格监管。2022年，31个省均开展了省级飞检，全年省级飞检共检查定点医疗机构2756家，处理违法违规违约定点医疗机构2413家。截至目前，已追回医保基金7.2亿元，对16家定点医疗机构处行政罚款1.2亿元，对7家定点医疗机构处违约金2525.1万元。
今年来，北京、浙江、广东、安徽等多地通过启动会形成医保监管工作的“全方位”和“高压态势”。例如，北京市区两级医保部门通过飞行检查、专项检查、交叉互查等形式开展定点医药机构全覆盖检查。下一步将积极探索医保大数据筛查分析，同时推进信用体系建设，推进建立守信激励和失信惩戒机制等；广东通过公开曝光各类监管对象欺诈骗保典型案例，提高曝光案例的数量和质量，强化警示震慑等。
从医院端来看，一些医院的医保基金仍存在医保医疗费用管理制度不健全、监管信息系统不完善等。不少医院正加强医保基金监管方式，包括完善医院医保基金监管规章制度；实施多部门协同监管，加强监管力量。
结合近期医保动作，医保基金监管重点已经浮出水面。
国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委联合发布《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》指出，整治重点主要聚焦三个方面：一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。对骨科、血液净化、心血管内科领域，结合国家医保局下发的骨科高值医用耗材、冠状动脉介入治疗、血液净化专项检查工作指南，开展打击欺诈骗保工作；二是聚焦重点药品、耗材。运用好现有的监测大数据，对2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材的基金使用情況予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也要予以重点关注，分析其中可能存在的欺诈骗保行为，并予以严厉打击；三是聚焦虛假就医、医保药品倒卖等重点行为。
国家统一招采平台将于明日（6月15日）正式在广西落地，医保信息平台将大大强化医保基金全过程监管，接下来，还有更多省份逐步落地这一平台，以规范、透明化医保资金使用。
附：2022年国家医保基金飞行检查定点医疗机构列表
国家医疗保障局2022年度医保基金飞行检查情况公告
2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材
重点违法违规行为
