郭伟
我现在是美国的一名家庭医生，在中美行医共计25年多。今天我以我的经历来谈谈中美医疗差别以及美国的家庭医生。
今年，是我在美国行医的第15个年头，原来在国内做了四年骨科医生，然后去梅奥诊所骨科进修，人生历程随着这次进修改变。
出国前，我是一名骨科主治医生，毕业于福建医学院。16年前，获得前往梅奥诊所进修骨科的机会，进修中发现美国的服务体系和中国很不一样。比如骨科，大夫主要就是做手术的部分。手术之前，病人能不能做手术，是以病人家庭医生的建议为准。手术之后，骨科医生的任务就结束了，他有康复医生。而国内完全是骨科医生承包制，从头跟到尾。我当时就想把这个理念带回国。后来发现，这行不通，因为中国的医疗服务体系是把各个专科分开的。我喜欢美国的这种服务体系，就想要不然进入？
身边的导师们说，想进入美国医疗服务体系，第一步要考美国的医师执照。但是他们劝我放弃，因为能进医学院的人都是尖子生中的尖子。“首先你已经工作十年了，母语是中文，英语不是你的母语；即使你考到医生执照，要进入医院医生培训，肯定也没人要你。”一位教授如此劝我。
我当时很不服气，他们不知道我的底牌，于是毅然决定报考。
在国内时，我已经拿到了医生、中医和英语三个学历，当时也没觉得有多难，所以觉得美国的考试也难不到哪去。但是后来真正想考的时候才发现，挑战确实非常大。一方面要考试，一方面要生存，我就先考了个美国加州的针灸师执照。之后，一边在加州的大学教书，一边准备考取南加州大学外科。考到了外科发现跟骨科是一样的，患者要不要手术首先要他的内科医生或者是家庭医生说了算，手术完成后也要回到内科医生或者家庭医生那里。
我想对一个患者全方位了解，不仅仅是一个手术。记得当时我的一位外科年老的主任说过：如果骨科医生只知道开刀而不知道患者的术前和术后的病情管理，那么你们和木匠有什么区别？
我便开始咨询教授们，美国的医学学什么专业可以让我知道我的患者的一切病情以及做到跟踪治疗随访，得到的答案是：家庭医学科和妇产科。由于我对妇产科没有任何经验，所以在详细地了解了家庭医学科的具体情况后，我选择了要当一名家庭医生，进入家庭医学专科的住院医生培训。因为我已经有过一年的外科培训，我的program director（专科培训主任）同意我在家庭专科培训期间免去外科专业的培训，因此我比其他医生早几个月毕业。
美国的家庭医生
我是在路易斯安那州做的家庭医生培训。培训完之后留在了当地。我现在也是路易斯安那州州立大学医学院的家庭医生，医学培训中心的一个代教老师并开了两个诊所。
我的其中一个诊所，是从一个退休的医生手上接过来，在美国路易斯安那州的新奥尔良地区，那个医生工作了32年，退休了。我接过诊所已经有5年了，也就是说这个诊所已经运行了37年。我的病人37年的的病史和所有的医疗移调档案，都在家庭医生手里。
这点说明，美国的医疗服务是无缝连接，不存在断档。即使这个患者是从别的家庭医生处转过来，但档案也是非常完整的，从第一次建档看病到现在。中国患者病历档案情况不完整，从第一次看病，或者说就某个疾病就医，所找过的医生和就医治疗也是不完整的。这很大程度上会疏忽患者的病史性危险情况，而医生也不会知道。
这个诊所刚接手时，有1200多名病人，现在达到了2500名，我已经不再增加了，因为服务不过来。
美国人喜欢刨根问底，以前当美国人问我从事什么职业时，我就只简单地告诉他们我是医生。可是每次他们总是要多问一句：“你是什么专业的医生？”当我回答是家庭医生的时候，他们总是竖起大拇指说：“Thank you, we need you!”(谢谢，我们需要你这样的医生！) 所以现在每当有人问我是从事什么工作时，我都会很自然地说我是家庭医生。
在美国人心目中，家庭医生是他们的医学顾问和健康的守护神。我感到最自豪的就是当你问任何一个美国人“你的医生是谁？”的时候他们的第一反应就是说出他们的家庭医生的名字。
家庭医生可以选择独立在门诊部、急诊室或者在医院的住院部工作，也有的家庭医生选择三个科室都做，比如说我自己。但是绝大部分的家庭医生比较喜欢选择单一的门诊工作。
家庭医生与各专科医生的关系是紧密合作的。在慢性病治疗上，家庭医生协调专科医生管理患者。在当今美国医疗系统的patient-centered medical home (以患者为中心的医疗家庭)当中，家庭医生是这个中心的掌舵人。家庭医生负责患者的诊断治疗，分流转诊和会诊，综合转会诊报告，同病人探讨诊疗计划，定期随访，并在没有疾病时负责按不同年龄需要进行预防教育和健康普查等工作。他与患者的关系是建立在相互信任的基础上，这样才可以让疾病的治疗计划得以连续性的进行。
医疗资源差异
其实，美国的家庭医生，在中国认为是全科医生，而在美国就是个专科，它在美国医师协会里面。现在目前美国医师协会里面有24个专科，家庭医生是其中之一。它在1969年就被认定为第20个专科的位置。
目前，美国的医生总数为90万人，但从2010年算起，真正行医的医生只有60万人。那么60万当中，主诊医生（就是负责首次的诊治医生）有20万人。那么主诊医生里面，家庭医生有将近8万，也就是说家庭医生占所有医生的比例在13%左右。
美国总共是60万医生，人口却只有3亿。中国大约300万医生，14亿人口。从这个比例看，一个医生对几个病人，中美的对比差异不大，但为什么在中国会出现就医难，医疗资源分布不均匀的现象？就是因为在中国没有家庭医生制度。也就是说所有患者所有病都得到大医院和各大专科。而从医学角度来说，专科医生的长处是深而精。但如果专科医生天天看的都是浅表性病症，他有办法精下去吗？
如果能够把大部分浅表性病症分摊到家庭医生处，将会减轻大医院、大专科的压力，缓解患者看病难问题，这样又能够让专科医生更专，并真正服务到整个国民。
在美国，整个医疗资源分布较为均匀。就是说所有的疾病你先看家庭医生，也就是说你得病了第一个为你看病的是你的家庭医生。但家庭医生不会出现大包大揽的现象。家庭医生知道在什么情况下把病人转到专科医生那里，并告知病人为何转走，这是一个非常关键的疾病知情问题。
美国的家庭医生与其他专科在专业上的不同之处是：家庭医生看病时强调医疗的整体性、连续性和预防性，强调人文医学，注重医患关系的培养，提倡综合治疗和看护每个家庭成员都可能出现的复杂医疗状况。不同于其他主诊医生团体（内科，儿科，妇产科，精神科等），家庭医生的患者没有年龄限制，比如说我的患者当中，年龄最小的不到1个月，年龄最大的102岁。
孤军奋战与团队协作
通过这15年来亲自做美国家庭医生服务，以及在梅奥的工作中，我发现，中美医疗行业的最大不同点是中国医生在孤军作战，美国医生是团队合作。
在中国，具备独立行医能力的医生不但有职称之分还有级别之分，即除了我们所听到的住院医师、主治医生、副主任医生、主任医生以外，还有乡镇街道卫生院医生、区县市级医院医生和省级大医院的医生。因为有了级别和职称之分，让本来纯洁无暇的“全心全意为人民服务的白衣战士”为了更上一级而明争暗斗。我们经常会听到国内的同行们描述这样的现象，本来非常要好的同班同学因分配到同家医院在职称评审时“行同陌人”。
还有因为不同级别医院的各专科人员配备不均，特别是在请会诊手续上的繁锁，加上同行的竞争，国内医生往往会担心自己的患者会不会被同行挖走或者面子上过不去。因此，国内医生很少主动请求相关专科会诊，总是想尽一切办法自己一个人做一切的事。从一个角度来说是好的，说明你很在乎你的患者；可是从另外一个角度来说，你对患者所做的诊断对不对、你的治疗方案是不是符合最新的诊疗规范，这没有人知道。我们经常听到同一个患者同一个病情在不同医生手中的诊断是不一样的。
我们经常听到或者看到国内医生有一个现象，就是在谈论医疗问题的时候总是会不由自主地对患者或者同行说，这种病我看了多少年了，一直都是这么处理的。但是这么处理是不是对的呢？
而美国的医生在谈论同一个问题时总是会说：根据某某杂志最新发表的文章里提到的或者到目前为止，医疗界对这个问题应该是这么处理。
由于美国医生都受过规范化的培训，因此不论是哪一级医院工作的美国执照医生，在同一个患者同一个问题的诊断和处理，几乎是相同的。
在美国，医生没有职称和级别之分，只要你完成了住院医生培训你就是一名主治医生 (attending physi-cian)。无论你的年资多少，你永远都是主治医生。美国医生是团队工作，大家分工明确，目的也是明确而统一的，那就是患者第一。在美国，医生是整个社会的资源，而不是某个医院的专属资源，各专科在任何时候都可以随时共享。比如说，不是所以的医院都有神经外科、骨科、心内科等，但是在美国无论你在多么偏僻的小医院上班，如果有必要你总是可以通过医院的总机随时联系到各专科医生，并得到帮助。因此，在请会诊的问题上，美国的医生会很主动地告诉患者说：“This problem is beyond my medical knowledge, I need to refer you to see a specialist for a second opinion.”（你这个问题超过了我的知识范围，我要介绍你去看专科医生，听听他们的意见）。
（本报记者温淑萍采访整理）
