在妊娠早期有一个主要的医疗决策需要面对：产前筛查。对此，我已经做好了准备。怀孕前，我一直在研究基因检测;那几个月我一直沉浸在阅读此类学术文献中。尽管我研究的基因检测并不针对产前检测，我还是情不自禁地读上了几篇这方面的论文(当然，为了工作!)
当我们发现成功怀孕后，杰西和我便开始讨论哪些事情是应该做的。在会议结束后的那个周末，我们和家人在一起度假，我花了周末的一部分时间在电脑前浏览文献，试图找到答案。
比起怀孕过程中的其他事，在这件事上做出正确决策更是要依赖于拥有正确的决策框架——正确衡量不同的利弊选择，而不是其他什么。当然，这也正是经济学所要解决的问题。
也许最重要的是根据个人的利弊做出决策，我认为没有哪两个人会用同一种方式思考问题。这就是为什么“标准”的建议在其他场合也许有用，对我而言却没什么意义。
但是这里有一些背景需要提前说明。
所有的产前筛查和检测的目的是一样的：检查你的宝宝是否存在染色体异常。人类的DNA有23对染色体。绝大多数染色体异常是复制了三条染色体引起的，而不是正常的两条染色体。对于大多数的染色体，复制了三条染色体将使得胎儿无法存活——胎儿会在早期流产，甚或你永远都不知道曾经怀过孕。
然而，在一些情况下，胎儿能够存活。到目前为止，最常见的染色体遗传病是唐氏综合征，另外两个常见的染色体异常是爱德华兹综合征和帕陶氏综合征。
注：
*唐氏综合征即21-三体综合征，又称先天愚型或Down综合征，是由染色体异常(多了一条21号染色体)而导致的疾病，是人类最早发现、最为常见的染色体畸变，占小儿染色体病的70%～80%。60%的患儿在胎内早期即流产，存活者有明显的智能落后、特殊面容、生长发育障碍和多发性畸形。Diana W Bianchi编，李笑天等主译，《胎儿学——诊断与治疗》，北京：人民卫生出版社，2013，第863～870页。——译者注，这是由于复制了三条21号染色体造成的。患唐氏综合征的婴儿具有智力缺陷和特殊的面部特症。
*爱德华兹综合征即18-三体综合征，是一种遗传基因失调病，又称Edwards综合征，患者成活率极低，存活两年的病例罕见。患儿有突出的枕骨、低位畸形耳、小眼、先天性心脏病等外表和内脏畸形。Diana W Bianchi编，李笑天等主译，《胎儿学——诊断与治疗》，第855～863页。——译者注(复制了三条18号染色体)
*帕陶氏综合征，1960年帕陶(Patau)首先描述本病，故又称为Patau综合征。1966年才被确认为13号染色体三体综合征，也是一种较常见的染色体畸变疾病。其临床特征表现为生长发育障碍和多发性畸形。Diana W Bianchi编，李笑天等主译，《胎儿学——诊断与治疗》，第849～855页。——译者注(复制了三条13号染色体)。这些都比唐氏综合征更严重，有这种症状的婴儿几乎活不过一年。
所有这些危险取决于你的年龄。我有一个快速参考表，里面还包含了一些你可能较熟悉的概率比较。
当我31岁的时候，佩内洛普出生了。这说明我的宝宝患唐氏综合征的风险为1/700。这意味着，在我这个年龄怀孕的妇女，平均700人有1个人的婴儿将患有唐氏综合征。
在产前检测这项技术出现之前，女性只有当孩子出世后才能知道孩子是否患有这些综合征。我的母亲怀着我和我兄弟的那个年代，在妊娠中期，医院会为孕妇提供一项检测(称为羊膜腔穿刺术)。这个检测能准确地发现唐氏综合征和其他的染色体异常，但会有较小的风险引致流产。由于这些问题和孕妇年龄有关，这种检测通常只提供给35岁以上的孕妇。
羊膜腔穿刺术现在仍然使用。现在加入了另一项检测，被称为“绒毛穿刺取样”(简称CVS)，这可以在怀孕更早期检查，但也带有一定的流产风险。此外，在过去二十年，医学发展极大提高了产前筛查的技术。产前筛查使用超声波和血液检测再加上年龄信息，能够做出更精确的预测，能够检测出胎儿患有染色体异常问题的概率。
*绒毛穿刺取样：妊娠初期(10～13周)用穿刺针穿过孕妇的宫颈或腹壁刺入宫腔吸出少许绒毛进行检查，用于确诊胎儿是否有染色体异常、神经管缺陷以及某些能在羊水中反映出来的遗传性代谢疾病。谢幸、苟文丽主编，《妇产科学》，第403页。——译者注
产前筛查的优势在于它没有造成流产的风险。缺点是它不能明确告诉你胎儿是否有染色体异常问题。不管产前筛查的结果怎样，你的宝宝仍然可能(也许是非常小的几率)存在染色体异常的问题，这只有当宝宝出生后才会知道。
正如我对杰西说的，我们有三个选择。
选项1：什么也不做。我们可以不做任何产前检测，由我的年龄决定染色体病变的发生概率(大约是1/700)，在佩内洛普出世时我们会知道宝宝是否有染色体病变。
选项2：做产前筛查。医生会给我做产前筛查，之后会告诉我们产前筛查的结果(风险可能高于或低于基线)。如果结果理想的话，这风险将低于1/700，但不会是零。
选项3：直接做刺穿性检测(羊膜腔穿刺术或绒毛穿刺取样)。这意味着会有流产的风险，但这能确切告诉我们，胎儿的染色体序列是否正常。
对我们来说，排除选项1。毫无疑问，正如本书的主题，我们往往会选择获得更多信息的方式。由于非刺穿性检测(选项2)对胎儿没有风险，我们知道我们至少会做这一项。当然，不是每个人都这样想。不止一个人这样告诉我，无论结果如何，她们知道自己都会继续妊娠，而不想冒险得到一个“坏”的检测结果，这会使她们产生不必要的担心。这个考虑很全面，但我们不这么想。
我们最后要在选项2与选项3中做选择。我对杰西解释这些检测有什么作用。如果我们选择非刺穿性产前检测，在检测结束后我们会知道更多关于胎儿的信息，但不能彻底排除风险。如果我们做刺穿性检测，我们会知道确切的结果，但这存在一些风险。
“谢谢，这些信息很有用，”杰西写道(我们通过电子邮件谈论这件事，你会惊讶地发现用电子邮件讨论复杂的分析会好很多)，“但我没有了解到足够多的信息。如果做非刺穿性检测顺利，剩下的风险是什么?做绒毛穿刺取样和羊膜腔穿刺术的风险又是怎样的(并且，关于这点，这当中哪个是我们想做的?)——杰西。”
当然，他的想法是对的(他很少会想对，但这种情况偶尔也会发生)。为了做出决定，我们要知道确切的概率。仅有这些确切的概率也不够，因为我们要考虑自身对流产或孩子残疾的感受。但如果不知道数据，我们甚至无法开始讨论这个问题。
我要着手收集数据了。
当我第10周去做产前检查时，我问了医生。她推荐产前筛查(非刺穿性检测)，所以我问了一个简单的问题。如果结果理想，剩下的风险会是怎样。他说这“非常低”。
“多低?”我问。“1/1000?1/10000?1/30000?”
“是的。”他回答：“差不多就这样。”
我承认我也许比大多数人对具体数字更加敏感，但医生的回答非常模糊，1/1000和1/30000是完全不同的。换句话说，1000名孕妇中会有1个人选择让助产士给她的孩子接生而不是选择医生;当然，这种情况是不常见的，但是我愿意打赌你知道这样的人存在。相比之下，30000个人中有1个人今年会因严重受伤到急诊室抢救(这个不是我瞎编的)。我确信你不认识这样的人。
这些产前检测是在一个跟普通医生办公室不一样的地方进行的，办公室有专门的遗传病咨询人员。当然，他们将更好地回答这些问题。但事情并非如此，检测的结果很好，最终的结论是：我和一位20岁的孕妇面临的风险相同。听起来不错，但是，这是什么意思?是和一位20岁且有一个好的检测结果的孕妇面临的风险一样?还是和一位20岁但没有进行检测的孕妇面临的风险一样?检测结果还随附一个小小的柱状图，显示我的实际年龄31岁比我20岁的“基因年龄”面临的风险高了多少。毫无疑问，这真的很不清楚。我还不知道“基因年龄”是什么意思呢!
我的医生对选择刺穿性检测带来的流产风险没有更好的解决办法。我了解到了一个具体数字(羊膜腔穿刺术约有1/200的流产风险)，但这个数字与我母亲在1985年听说的是一样的，而我相信现今技术已经得到改进了!
我意识到如果我想知道问题的答案，那就需要我自己去挖掘。我开始尝试弄清这些产前筛查到底是怎样进行的，然后找出刺穿性检测的风险。
顺便透露一下：最后，我对所有事情都感到乐观。非刺穿性检测很不错，如果有个好的结果，我余留的风险可能近似于1/6000，即便以我的高标准来看，这也是非常小的概率了。随着时间的推移，刺穿性检测的技术也改进了许多。绒毛穿刺取样(显然是更好的选择)导致流产的概率非常小，远低于之前提到的1/200。这两个选择都很不错(虽然这样，我们还是没法据此做决定——后文将详细讨论)。
一、非刺穿性产前筛查
从理论上讲，产前筛查很简单。目的是要找到胎儿是否出现某些唐氏综合征的特征。医生可以据此提供给父母更多关于他们的宝宝患病概率的信息。
举一个与妊娠无关的例子会让你更容易理解上述说法的含义。比如你去买水果(情绪上没那么忧虑的过程)。在商店，你要挑选一个哈密瓜，而且你想要确保挑到的瓜是成熟的。为了确定是否成熟，你要切开来尝一下。当然，在购买之前又是不可能这样做的。
你更有可能通过外观来判断哈密瓜是否成熟。看看颜色如何?闻起来怎样?人们用各种窍门来判断。有人曾经告诉我，你可以根据这水果是否特别重来判断。不管你个人的方法如何，理论都是一样的——通过颜色来判断。一般而言，瓜皮是绿的意味着它不太可能很成熟。因此，如果你看到一个哈密瓜的瓜皮不是绿色的，你会认为它更有可能成熟。统计学家会说你在试图基于一个信号(在这里指果皮是否呈绿色)来推断出真相(瓜是否成熟)。
根据这种方法，你会选择买你认为最有可能成熟的哈密瓜。但你知道，不管你用的方法有多好，还是会有一定风险。有可能当你回家切开时，发现瓜不熟。有些哈密瓜看起来成熟了，其实还没熟。另一方面，有一些挑剩下，留在箱子里的哈蜜瓜看起来不成熟——绿色的，或者闻起来不香——但是实际上已经熟了。这是两种不同的“错误”：第一种情况是，你认为所有的情况都很好，但却并非如此;第二种情况是，你认为有问题的，事实上是没问题的。
这个例子看起来毫无关联——在情感价值和重要性方面，这是毫无疑问的!但从统计学方面来看，这非常类似于在妊娠早期做的产前筛查工作。医生想要查出哪些胎儿是健康的(如上例，成熟的瓜)，并且已经发现了一些健康胎儿的更普遍的特征(如上例，瓜皮不是绿色)。如果他们发现胎儿有这种好的迹象，就表明胎儿更可能是健康的。
如果患有唐氏综合征，医生会在妊娠早期的产前筛查中找到三个“标记”。其中最有用的是测量胎儿颈后部皮下积液的厚度(称为“胎儿颈项透明层”，nuchaltranslucency或“NT”)。患有唐氏综合征的胎儿，其颈后部可能有更多的液体。医生也会测量母亲血液中的两种激素\[妊娠相关血浆蛋白A(PAPP-A)和人体绒膜促性腺激素\]。怀有患唐氏综合征胎儿的孕妇，她们的激素水平与怀有正常染色体宝宝的孕妇不同。通过对比你的测量值和那些怀了患有或者未患唐氏综合征胎儿的孕妇的激素水平，医生就可以了解你孩子的健康状况。
*胎儿颈项透明层是指胎儿背侧软组织和皮肤之间的厚度，被认为是筛查唐氏综合征胎儿最有效的指标，因为唐氏综合征患儿多有颈部软组织水肿，而正常胎儿没有此异常体征。有人认为胎儿颈部半透明组织增厚的原因可能与胎儿因染色体异常导致心血管畸形而出现早期严重心脏畸形如心室间隔缺损、主动脉狭窄等出现的心功能衰竭，而头面颈部血管及淋巴管发育不全有关;还有报道称，如胎儿在早期妊娠中出现异常的颈部半透明组织厚度表现时，其出现唐氏综合征或其他三体综合征的几率将会高出13倍，在孕10～22周中具有诊断意义，但以孕10～14周诊断价值最高。胎儿颈项透明层，10～14周妊娠时B超下可见，可作为孕早期染色体疾病筛查的指标。正常值≤2.5mm。——译者注
就像选水果一样，这些信息不能明确地告诉你，你的宝宝是否会患有唐氏综合征。有时基于这些数据，你认为宝宝是健康的，但实际上却不是。另一种情况是，虽然胎儿显示出一些问题，但事实上，宝宝的染色体是正常的。关键是，即使检测不完美，但它仍然能提供大量信息。
那为什么要使用激素和流体扫描(fluidscan)两种检测来判断唐氏综合征，而不仅仅是其中一种?原因很简单：如果知道更多的线索，你就可以了解到更多的信息。回头看刚才挑选熟水果的例子。大多数人会同时使用颜色和气味来挑选出最好的哈密瓜。这样做是因为，同时用两类信息更可能选出好瓜。如果只能凭借看颜色或者闻气味来挑选，你可能选错。事实上，一些医生还会进一步做“鼻骨”超声扫描的检测。患有唐氏综合征的胎儿不太可能有一个可见鼻骨，如果医生通过检测看到了鼻骨，这是另外一个表明婴儿有正常染色体的信号。
在做完所有这些检测之后，你的医生会告诉你一个新的风险值。这种风险值是基于新的测量方法和你的年龄得出的。之前的风险是根据你的年龄，现在是根据你所检测的结果，你的新风险可能升高也可能降低。如果筛查结果正常，那么相对于仅根据年龄预测的结果，风险会下降。如果筛选异常——例如，胎儿颈后部的流体很厚——风险就会上升。
这种新的风险是一个数值。医生会这样说：根据你的年龄、血常规化验和超声检测，你的胎儿有1/500(或1/1000，或1/10000)的概率发生染色体异常。
这个数字——最终的风险——是一个重要信息。但事实上，这事还没有完。因为筛查完之后，你的医生会建议你做更多的检测。记住：这个筛查不能明确检测出你的宝宝是否有染色体问题。如果筛查结果显示风险很高，医生通常又会建议你做更多的检测——无论是绒毛穿刺取样还是羊膜腔穿刺术。
医生能给的建议仅止于此。常见的风险是1/300。如果最后你的风险高于1/300(比如1/200)，医生会告诉你应该进行更多的检测。如果低于普遍风险(比如1/400)医生会告诉你不需要再做其他检测了。
为了说明风险，再次回到挑选哈密瓜的例子上来。当把一箱哈密瓜划分为“成熟”和“不成熟”时，对水果的挑选就结束了。顾客被告知这些是成熟的水果，而那些不成熟的水果需要进一步筛选。但由于选择不是绝对准确的，两箱水果中都可能出现错选的水果;产前筛查也是如此。
那些孕妇被告知生出问题婴儿的风险高于1/300，而后又被告知检测结果是阳性的。事实上，这些人所生的宝宝中大多数都是非常健康的。这其中的原因很容易理解：想想测出有1/200风险的孕妇，虽然这些孕妇被告知检查结果是阳性，但是婴儿仍有低于1%的概率患有唐氏综合征!200名这样的孕妇中，只有1名孕妇的宝宝会染色体异常，另外199名孕妇我们称之为“假阳性”。
另一方面，想想一个孕妇测得的风险是1/400，筛选测试的结果为阴性，并且确实，这个婴儿有极大的可能性是健康的。但是，她们的宝宝仍然有可能患有唐氏综合征：400名孕妇中，我们估计有1名孕妇的宝宝会患有唐氏综合征。这个孕妇就是“假阴性”。
在这一点上，退一步来思考一下这个过程。如果我们选择做产检筛查，最后的结果仍然只是来自医生的建议。如果我的筛查结果很好，她会建议我不用做其他检测了;如果结果不理想，她会推荐我做更多的检测，比如绒毛穿刺取样或是羊膜腔穿刺术。我意识到，在某种意义上，尽管最终风险值很有趣，真正的“决策相关信息”是最后“阴性”或“阳性”的检测结果。
这就使我想知道更具体的信息了。首先，我需要知道这些检测对于测试染色体问题到底有多准确。如果我通过最终的风险检测，他们告诉我：“一切都很好，什么都不用做!”我应该对这个测试怀有怎样的信任程度?患有唐氏综合征的宝宝通过这种筛查被遗漏的可能性有多大?
其次，我需要知道有多大可能测出“假阳性”——也就是说，医生会认为我有必要做更多的测试，事实上，胎儿很健康。我的推理是，如果这种现象很常见，那最好还是直接做绒毛穿刺取样或羊膜腔穿刺术。如果我最后还是有很大的可能要去做这些检测，我为什么要焦虑地等待一个“坏”的筛选结果，然后几周都在担心最终的结果会怎样?
第一个检测率问题的答案是：约90%。这就是说，医生使用此筛选程序能从10个患有唐氏综合征的病例中检测出9个来。这个数字是基于几个大型研究得出的，这几个研究收集了做过产前筛查的妇女的信息和之后她们的宝宝最终是否患唐氏综合征的信息。其中最好的一项研究是针对英格兰约57000名孕妇的。这项研究发现，妊娠早期筛查有91%的可能性检测出唐氏综合征的病例。
这项研究还回答了我的第二个问题。研究报告称出现假阳性的概率为6.3%。这意味着检测的每100名孕妇中，大约有6名孕妇会被告知结果为“阳性”，但事实上，她们的孩子非常健康。
在这里，年龄起了很大的作用。检出率和假阳性率都会随着年龄而增加。年龄更大的女性，筛查出唐氏综合征的比率会更高(这是好的一面)，但也有更高的假阳性检测比率(这是不好的一面)。而对年轻女性，筛查出唐氏综合征的比率稍低，但会有较低的假阳性比率。
*技术说明：这种事情的发生是因为最终的风险概率部分取决于你的年龄。对于一个45岁的孕妇来说，她的孩子得唐氏综合征的基线概率是1/30。即使筛查的结果很好，她的孩子依然有很高的患病率，而这就是因为基线概率太高了。这意味着大多数45岁的孕妇在做完筛查后的结果是阳性的，这只是机械算法的结果。只有那些筛查结果近乎完美的45岁孕妇才能得到阴性的检测结果;这就意味着实际上她们几乎所有人都会有一个健康的宝宝。但是从另一方面来说，由于基线概率较高，许多45岁的孕妇筛查结果会是阳性，这也就导致了“假阳性”概率的升高。反过来这对于年轻孕妇来说也是一样。因为年轻孕妇的基线概率相对较低，只有当筛查结果非常不好时她们才会得到阳性的结果，会做更多的检测。但这就意味着检测比率的降低，因为即使一些孕妇的结果并不理想，但由于基线概率较低，依然会被告知并无大碍。——作者注
比起研究报告只给出总体的90%的检测比率和6.3%的假阳性比率，依据年龄划分出了“基线”比率。第二列数字是检测率：有多少唐氏综合征能通过这种测试鉴别出来?第三列显示了假阳性的风险(就是你被告知检测结果为“阳性”，但事实上宝宝很健康)。
即使是年龄最小的组，超过80%的病例都能被检查出来。年龄大的组，其检出率也非常好：45岁组检出率超过98%。
对年龄较大的妇女，虽然检出率都很高，但假阳性率也非常高。对于一个40岁的孕妇来说，她有30%的可能被检测成假阳性，虽然她的胎儿只有约1/100的概率会得唐氏综合征。这很重要，如果你年龄超过40岁，尽管检出率看起来很高，但假阳性也非常常见，所以直接进行刺穿性检查就可以，没必要先担心完筛查结果，再做刺穿性检测。
了解检出率和假阳性率很有帮助。最终，所有这些信息都会被用来回答我第一次产前筛查中的问题。我已经31岁了，这个年龄段的基线风险大约为1/700。如果我做筛选测试，唐氏综合征能被检测出来的可能性为89%。考虑到一些假阳性，我最终的风险大概会下降近10倍，大约在1/6000左右。
想要计算出这个结果你必须使用贝叶斯定理，这个定理将基线概率、检出率和假阳性率综合起来。比如基线概率为1/700，检出率为11%，假阳性率为7%，那么最终产生的结果应该是1/5900。
你知道，这相当于介于被一个助产士接生的可能性和被毛毯烧伤的风险之间的数字，当然这只是更精确的表述而已。
二、妊娠中期筛查
大多数妇女都会在妊娠早期就做这种筛查。原因有二：首先，这时做检测能获得最多的信息;第二，这时女性的怀孕情况还不明显，可能不会告诉别人自己怀孕了，这会减轻孕妇的思想负担去考虑有关是否继续妊娠这一艰难的抉择。
大约在怀孕的第15～18周，一些医生会在妊娠中期为孕妇提供进一步的筛查。在这个阶段，母亲要抽更多的血，并且要测试四个额外的激素水平：甲胎蛋白、人绒毛膜促性腺激素、游离雌三醇和抑制素A。医生仍然使用妊娠早期用过的测试方法来获得数据;事实上，他们通常把两组结果结合起来。综合比较两组数据，医生会有更高的唐氏综合征检出率，精确度可以达到97%。
检测所提供的附加信息很有限，但仍可能有意义。假设有100个患有唐氏综合征的宝宝，约有90个宝宝能在第一次产检中检查出来。10个没检测出来的宝宝中，会有7个(平均而言)将在妊娠中期检查出来。最终来看，检出率是非常高的。在妊娠早期和中期的两次检测中都获得好的结果的女性，可以有很大的信心相信孩子染色体正常。
三、其他情况
大多数产前筛查都是针对唐氏综合征，可能因为这是最常见的染色体异常病症。然而，筛查程序对检测18-三体综合征(爱德华兹综合征)(和13-三体综合征帕陶氏综合征)同样有效。这些情况非常少见：5000个婴儿只有1个会出现18-三体综合征，而出现13-三体综合征的概率仅为1/10000，婴儿通常在出生后一年内死亡。这些问题的风险也随着年龄变化。25岁以下的妇女出现这两种问题的风险大约都在1/5500左右，而45岁妇女的风险则会高达1/162。
对这些疾病的筛查工作，正如上面所描述的，效果非常好：检出率非常高(比唐氏综合征的要高)，并且检出假阳性的比率非常低。在一篇2002年发表的论文中，两位英国研究者称，这些测试可以检测到95%的患病情况，而且只有0.3%的假阳性率，而这些概率跟年龄变化无关。因为基线风险很低，如果筛选结果也很好的话，那么在一个好的筛查结果之后出现问题婴儿的风险是非常非常小的。
四、刺穿性产前检查：绒毛穿刺取样和羊膜腔穿刺术
我花了一整个周末的时间了解非刺穿性检测，而对杰西的问题，我还只回答了一半。其他的检测选择(我能做的附加检测或者直接替代非刺穿性产前筛查)是刺穿性产前检测：绒毛穿刺取样或羊膜腔穿刺术。这些检测都需要我的医生(或更准确些，是实验室)对胎儿的DNA排序进行检验，并告诉我们她是否健康。但是这都需要把针扎进子宫，所以会带来一些小的流产风险。但我仍然不知道风险到底是多小，也不知道该如何比较这两种检测。
这两种检测的基本方法是一样的：医生用针扎入子宫，并取出胎儿的细胞样本。两种做法在以下两点上有所不同：这些细胞从哪里取出，检测在妊娠的哪个阶段做。
在子宫内，胎儿被充满液体的羊膜囊包围;这种液体里充满胎儿的细胞。在羊膜腔穿刺术中，医生将一个长的(非常)细的针从你的腹部刺入子宫再到羊膜囊(他们会使用局部麻醉)。从中取出一些羊水，分离出你的细胞，直接观察胎儿的染色体。这个检测通常是在孕16～20周做(更早做的话会出现畸形足的危险，通常避免在那个时候做)。
羊膜腔穿刺术已经应用了几十年。绒毛穿刺取样是比较新的技术——在20世纪80年代早期引进——但在近10年中越来越受欢迎。绒毛穿刺取样是从胎盘中取出细胞。还是那样，医生用针通过腹部或子宫颈取出一些胎盘细胞。跟羊膜腔穿刺术一样，他们分离出任何属于母体的细胞，然后观察胎儿的染色体。绒毛穿刺取样在怀孕初期做，通常在孕10～12周之间，即妊娠早期结束前。
这两种检测对孕妇本人的风险是微乎其微的，通常只需要一两天就能恢复。一旦取到细胞，医生可以采取很快速的程序(称为“荧光原位杂交技术”来检测最常见的问题(13-三体综合征和18-三体综合征以及唐氏综合征)并且可以知道孩子的性别。几天之后就能知道检测结果。更完整的(和更精确的)过程需要1～2周，这时候你可以看到胎儿的全部染色体，这是非常棒的(宝宝的第一组基因序列!)。但比起检测几天之后告诉你的信息，它包含的信息很少，这是因为除了13号、18号或者21号染色体，其他染色体会产生复制多条染色体的情况是非常少见的。
*荧光原位杂交技术(fluorescent in situ hybridization)，简称FISH，多用于实验室检查唐氏综合征。以21号染色体的相应部位序列做探针，与外周血中的淋巴细胞或羊水细胞进行杂交，可快速、准确地进行诊断。在本病患者的细胞中呈现3个21号染色体的荧光信号。若选择DS关键决定区域的特异序列做探针进行FISH杂交分析，可以对21号常染色体的异常部位进行精确定位，从而提高监测21号染色体数目和结构异常的精确性。沈晓明，《临床儿科学》，北京：人民卫生出版社，2005，第863页。——译者注)
这些检测很准确。两个都有非常高的可信度，让你了解到你的宝宝是否健康。假阴性或假阳性都极少出现。
当然了，相对于产前筛查，精确度是这种检测的一大优点。缺点是这些检测可能导致流产。一般来说，把针插入子宫肯定会有一些危险。你会很容易从你的医生或关于怀孕的畅销书里了解到这些检测有很高的风险。常见的数据是：绒毛穿刺取样的流产率为1/100，而羊膜腔穿刺术的流产率为1/200。
在着手进行研究后，我最终得出两个结论。首先，绒毛穿刺取样比起羊膜腔穿刺术显然是更好的选择。最近的研究表明，绒毛穿刺取样与羊膜腔穿刺术的流产率相同，并且绒毛穿刺取样可以在妊娠早期做。第二，两个检测的风险都远低于1/200。风险是如此之低，甚至很难再增加风险，但是我估计的最优数值大约在1/800。
你会想：如果不是从事实得出，那这1/200的数字从何而来?尽管从数据来看并非如此，为什么有人仍然认为羊膜腔穿刺术的风险更小?
第一个问题的答案是：1/200源自可信度较低的历史数据。1/200这个数字是基于20世纪70年代的一项研究，该研究调查了1000名接受羊膜腔穿刺术的孕妇和1000名没有接受羊膜腔穿刺术的孕妇。在羊膜腔穿刺术组，有3.5%的孕妇流产，在对照组中孕妇流产率是3.2%。这种差异在统计学上并不显著，而且在将孕妇年龄纳入计算后，这种差异就完全不存在了。从专业角度来看，这意味着实际上，研究并没有显示任何由羊膜腔穿刺术带来的流产风险。可是，它却得出了风险值是1/200的数字。
这结果得到了20世纪80年代一项研究的支持。这项研究在各方面都做得更好，也得出了类似的风险率。但这项研究也很难看出有什么用，很大程度上也是因为这是旧的数据。10而且，事实上，这项“旧研究”，很可能也是给人一种绒毛穿刺取样比羊膜腔穿刺术风险大的印象的原因之一。
旧的研究并不总是没有用的。有些东西在30年间不会有多少变化，但有些会变，并且这些检测技术肯定是属于变化的那一类。最大的变化是如今这些检测会用到超声波技术。
检测最大的风险是，你可能不小心用针刺到胎儿;同样，当针穿过胎盘时，也会带来危险。在过去，医生会在开始检测之前先做超声波检查，然后推测以哪种方式刺入比较安全。如果检测时胎儿动了，他们之前的推测就可能出错。现今，医生在检测的全过程中都会使用超声波。这意味着基本上不存在伤害到胎儿或刺穿胎盘的风险。技术的改进使得超声波技术在过去几十年间有了很大的进步，更清晰的图像能让医生更容易看到他们在做什么，这可以降低风险。
因为技术得到越来越普遍的应用，随着时间的推移，绒毛穿刺取样有所发展。医生们已经找到了更好的方法进行检测，并且风险也下降了，正所谓熟能生巧。但如果有些妇产科医生的认识仍然停留在20世纪80年代，即使是停留在90年代，他们也可能被误导，然后他们也可能继续误导你。
幸运的是，我们可以依靠数据：最近的评估似乎表明，绒毛穿刺取样和羊膜腔穿刺术导致流产的风险是一样的。
医学院最受欢迎的新版产科教科书对众多比较二者风险的论文进行了回顾，得出的结论是二者的风险相当。一项有趣的研究比较了20多年间(1983～2003年)这两种检测在加利福尼亚一家医院的情况。研究很清晰地显示出绒毛穿刺取样技术的进步。在最早的研究中，即80年代中期，他们估计绒毛穿刺取样的风险是羊膜腔穿刺术的20倍!然而，在1998～2003年期间，控制了母亲的特性和检测的时间变量后，二者风险水平完全相同。
这一切让绒毛穿刺取样看起来像一个更好的选择。羊膜腔穿刺术似乎有一个附加的好处：能检测出一种(非遗传)被称为脊柱裂的情况。如果胎儿有这种情况(一般都是脊髓未闭合)，一种化学物质会释放到羊水中。虽然血液测试能检测到，但这种化学物质的浓度在羊水中较高。这是肯定要考虑的事情，当我更仔细研究了这个问题之后，我意识到技术进步能减弱这其中的相关度。现代超声技术对于检测这种情况做得非常出色，甚至比羊水检测更好。不管怎样，既然我们已经在孕20周时做了高质量的超声波检测，做羊膜腔穿刺术的价值似乎很小了。
脊柱裂(spinal bifida)属脊柱管部分未完全闭合的状态，是最常见的神经管缺陷。脊柱在妊娠8～9周开始骨化，如两半脊柱体不融合则形成脊柱裂，多发生在胸腰段。有 三种：①脊柱管缺损，成为隐性脊柱裂，脊髓和脊神经多正常，无神经系统症状;②两个脊柱骨缺损，称为脊髓脊膜膨出，多有神经系统症状;③形成脊髓的神经管缺损，成为脊髓裂，同时合并脊柱裂。谢幸、苟文丽主编，《妇产科学》，第111页。——译者注
毫无疑问，如果我们最终决定做刺穿性检测，将会选择绒毛穿刺取样。但我们是否应该这样做呢?如果1/200的比率太高了，那真正的风险是多少呢?
找出答案最简单的办法是比较做了绒毛穿刺取样的女性和情况相似但没有做过产前筛查的女性的流产率。类似这样的研究很少。我找到了一个这方面的研究，结果很可靠。研究比较了5000名做了绒毛穿刺取样的孕妇和5000名未做该检测的孕妇。研究人员发现未做检测的孕妇流产率为3.3%，做了检测的为2.7%。换句话说，做了绒毛穿刺取样的孕妇的流产率更低(虽然在统计上并不存在显著差异)。当然，我们没有理由认为绒毛穿刺取样具有保护作用;这项研究似乎合理表明做检测的风险很小，甚至为零。
只依赖单一的研究结果会让我感到不安。但后来我意识到，我不必如此。有许多研究是关于羊膜腔穿刺术的流产风险的。我已经得出结论，绒毛穿刺取样和羊膜腔穿刺术有同样的风险。所以如果我知道了羊膜腔穿刺术的风险，也就知道了绒毛穿刺取样的风险。
对于羊膜腔穿刺术有一些大型研究。其中一个不错的研究是FASTER实验。这一研究本来是为了评估非刺穿性筛选检测，但在研究中有些女性选择接受刺穿性检测。
研究人员比较了接受羊膜腔穿刺术的孕妇和没有做此检测的孕妇的流产率。在对照组(没做羊膜腔穿刺术)，妊娠前24周的孕妇流产的风险是0.94%，而实验组(做羊膜腔穿刺术)的风险是1.0%。两者之间的差异是非常小的——这表明检测所带来的风险是1/1600——而且并不显著，这说明羊膜腔穿刺术对胎儿没有什么附加风险。
最近的两项研究采用了类似的设计，比较了接受羊膜腔穿刺术的女性和未接受羊膜腔穿刺术的女性，发现了同样的结果。这两项研究都没有发现做了羊膜腔穿刺术和没做羊膜腔穿刺术两组之间的流产率有什么不同。再一次，我们不能否认这种检测没有附加风险。如果我们真的要把这种风险看得很严重的话，检测带来的风险应该是在1/600～1/800之间。
五、决策时间
当我获得了所有杰西需要的数据后，我们进行了另一次讨论。他认为，如果我们要做刺穿性检测，绒毛穿刺取样显然是最合适的选择。更难的选择是我们要不要最开始就做绒毛穿刺取样。当然，我们也可以先做产前筛查，然后做绒毛穿刺取样，但不管怎样，要是我们最终都要做绒毛穿刺取样，那我们可以跳过产前筛查，这样更快一些。
从以往的文献来看，对此给出的建议都只取决于年龄。35岁以上女性会被建议进行刺穿性筛查，35岁以下女性都没有。仅仅基于概率比较是非常不严格的。35岁的女性怀的胎儿会有1/200风险存在染色体问题。(根据以往的文献)羊膜腔穿刺术导致的流产风险被评估为1/200。所以，要做出这个决定的正确方法是比较概率。年龄超过35岁的女性，染色体出现问题的风险要高于流产的危险，所以应该做检测;而35岁以下女性，流产的风险高于染色体出现问题的风险，所以不应该做检测。
从决策的角度来看——见鬼去吧，从基本的逻辑角度来看——这简直不可理喻。当然，其中一个原因是，这些风险数据都是错误的。目前很多刺穿性检测的风险都远小于1/200。做非刺穿性筛查的人也可以了解到比单纯从年龄推算出的风险更多的信息。所以两个“等式”都是不正确的。
但是，退一步讲，还有一个更深层次的问题。这个建议的前提是每个人都认为胎儿存在染色体异常和流产的严重程度相当。这一逻辑是基于概率有充足比较之下的。这不可能正确;它甚至对一般人来说都不可能正确，当然对每一个人来说更不可能是正确的。极有可能的是，有些孕妇和家人宁愿要一个患有唐氏综合征的孩子也不要失去一个健康的孩子。对于其他女性，她们可能觉得自己不具备照顾有特殊需求的孩子，对她们来说，这会比流产更糟。只是假设这些东西对所有人来说都是完全一样的，似乎很不现实。
如果回到我们的经济学决策框架，这似乎完全忽略了个人的“利弊”是决策的一部分这一事实，这实在是没有道理。
越来越多的专业机构和教科书都不会对35岁的孕妇应该如何选择给出建议，现在他们说所有女性都可以自己选择。但是，实际上并非完全如此——至少在最近一项调查中，92%的医生通常为35岁以上的女性提供刺穿性检测，而对35岁以下的女性则只有15%的医生会提供检测。如果你有机会选择的话，那么正确的决策将取决于你。
假设你31岁了，根据非刺穿性检测出来的结果是好的，你的胎儿患唐氏综合征的风险约是1/7000。绒毛穿刺取样检测引起的流产风险大约是1/800。你必须自己决定的是，是否非常意外地有一个患有唐氏综合征的婴儿这种结果会比你有8倍以上的流产率更糟糕。如果是这样，那么你可以做绒毛穿刺取样。如果不是，那么就接受非刺穿性检测的结果。当然，要回答这个问题并不容易，但这是你必须要回答的。
杰西和我在这个问题上花了很多时间(有些甚至是面对面交流，不是通过电子邮件)。我们最终决定接受非刺穿性的产前筛查。是的，这会留有一些风险，但是非常小。最后筛查结果很好，我们没有继续做其他检测，佩内洛普健康出生。
我仍然不确定这是否是正确的选择。筛查后几周，我十分慌张地打电话给杰西，确信我无法容忍仍然有潜在的风险，我需要确定的结果。他跟我讲了很多，提醒我为什么要选择这么做，并且告诉我，我可以改变之前的想法。如果我感觉不是太好的话，我可以做羊膜腔穿刺术。最后，我放松下来。但是下一次，如果还有下一次的话，我会做绒毛穿刺取样。
最后一点：如果你年龄在35岁以下，而且决定要做刺穿性检测，你可能仍然要面临一场艰巨的任务，就是要说服你的医生。如果你真的说服医生了，你可能还要争取保险公司为此付费。许多保险公司仍然只同意给35岁以上的孕妇支付刺穿性检测的费用。这可能随时间而有所变化，但是，在此之前，在你继续往下走之前还是非常有必要认真调查一下(这些产前检测是非常贵的)。
展望未来……
当然，世界上最好的情况绝对是，你能给胎儿做全部DNA测序，而不用做任何刺穿性检测。这有可能吗?事实证明，有可能。当你怀孕的时候，胎儿的一点点DNA会在孕妇的血液中循环，称作“无细胞胎儿DNA”。如果医生能从母亲的细胞中分离出属于胎儿的细胞，那么他们不用提取胎儿细胞就可以给胎儿的DNA做检测。
尽管人们得知这种检测的可能性已经至少十年了，但这在技术上是很难实现的。当我怀着佩内洛普时，这种检测还属于科幻小说的范畴。但科学的发展相当迅速，当佩内洛普18个月的时候，我一个刚怀孕的朋友打电话问我一种叫作“MaterniT21”的检测，检测过程就是上面说的那样。
尽管使用的技术不同，但你可以把这个检测想象成非刺穿性筛查：它检测唐氏综合征、13-三体综合征和18-三体综合征，同时存在假阳性和假阴性结果。如果你的结果“不理想”，你会(或者可以，这个无所谓)做绒毛穿刺取样或羊膜腔穿刺术。然而，这个检测的准确率是相当高的。早期研究指出，这种检测对于染色体异常的检出率高达98%～99%，假阳性比率仅仅为0.5%。
准确率的上升使得这一检测看起来是一个不二之选，而且我认为最终它会替代非刺穿性筛查。然而，有几点需要强调。第一，这个检测很新，因此其准确率只是调查了少量且低风险的孕妇得到的。也许它的准确率并没有我们认为的那么高，抑或在低风险孕妇中的准确率更高。第二，该检测并没有在怀有双胞胎或三胞胎的妇女身上得到评估结果，因此如果你恰巧属于这种情况，那么目前你最好还是选择传统的产前筛查方式。
主译|李敏谊 刘丽伟 张露霞
本文摘自中信出版社即将出版的《好孕大数据：一位经济学家的理性怀孕指南》
