卜凡
近日，国务院总理李克强在全国医改工作电视电话会议上指出，要把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。
事实上，自六月以来，遍布深圳的大小社区健康卫生服务中心已贴出通告，将为辖区内65周岁以上老人及患有高血压、糖尿病等慢性疾病的居民免费体检。内容涵盖测血压、血常规、尿常规、血糖、心电图等一系列常规体检项目。
自1996年深圳启动社康服务以来，现在该市共有600多家社康中心，基本实现了全覆盖。深圳市卫生与计划生育委员会主任蔡立近日透露，深圳社康首诊率接近四成，在个别区这一数字超过了60%，远高于其他一线城市。
推行社区首诊是缓解大型公立医院看病难的重要举措，也是医改的方向。深圳是如何实现这一目标的，深圳曾创造出的“院办院管”模式现今的运行情况又如何？记者近日展开了调查。
便宜+绑定+方便
由于怀疑自己得了灰指甲，深圳福田区居民林芳近日到离自己家五分钟远的社康中心求诊。当值医生用小手电筒照了照，判断林女士右脚小脚趾是灰指甲。另外，她认为林女士也患有轻微足癣。
然而，治疗灰指甲的药物社康中心没有。所以医生只给林芳开了一支1.23元的药膏治疗足癣。加上10元打包诊疗费，林芳本需付11.23元，但作为综合医保参保人，她在社康看病可以全单打七折，所以最终她仅通过医保卡个人账户支付了7.86元。剩余的3.37元由基本医保统筹基金买单。
但灰指甲的问题没解决，林女士不得已去了一家大型综合医院。6月28日，记者在这家医院碰到林芳时，她已经排了将近两小时队。接近中午时，她终于完成了这次诊疗。诊疗费一共花了610元，包括近100元的检查费及500多元的药费。药费绝大多数是治疗灰指甲的，但同样是治疗脚癣的药膏，医院开的要25元，几乎是社区的20倍。
“通过价格优惠，我们引导了一些对医疗费用相对敏感的人群到社区看病。”主管社康中心的深圳市卫人委妇社处负责人张英姬说。
除了离家近和费用较低外，深圳社区首诊率高的最主要原因是将劳务工医疗保险绑定在了社康。2006年，深圳率先开展劳务工医疗保险。劳务工只需每月缴4元参保费，便可获得800元的门诊报销额度，条件是要在绑定的社康首诊。据了解，目前深圳参加劳务工医保的人数已达850万。
为了进一步提高社区首诊的比例，深圳市卫人委主任蔡立近期表示，正在研究加大在深圳看病的诊疗优惠政策，并探讨将家庭医生和家庭病床服务纳入社保的可能性。
另据了解，目前国内南京等地已将城市居民医保绑定在社康，大幅提高社康
首诊率。“但我们目前还不能这么做，咱们的社康还不够‘硬’，医疗水平还得不到群众的信任。”深圳市卫人委副主任孙美华在一次对社康中心的调研中说。
“院办院管”模式功过
社康中心如何才能真正强大起来？记者走访发现，打破“院办院管”模式，让社康彻底回归公益已成为共识。
应该说，深圳目前社康中心发展比较完善，“院办院管”模式功不可没。
上世纪90年代，深圳制造业的蓬勃发展吸引了成千上万的外来务工者，特别是原特区外的宝安、龙岗两区，原乡镇级卫生院远远不够用。于是，当时的卫生主管部门提出，让医院往社区“伸伸腿”。1996年，宝安区西乡人民医院开办了深圳首家社康中心。
显然，医院办社康，解决了筹办期人员配备、管理制度制定、器械药品供应等多方面的问题。政府用最小的投入，实现了最大范围的医疗服务覆盖。此外，由于是医院管理社康中心，所以深圳社康中心从起步阶段就有相对成熟的业务管理及诊疗规范。
按照制度设定，在后续运行中，“院办院管”模式也让社康中心和上级医院之间形成密切联动。社区卫生服务中心也可以非常便利地使用医院资源，包括人力、医疗设备、病床和技术等，也方便病人转诊。
2010年6月，时任卫生部副部长、国务院医改办副主任的马晓伟在调研了深圳社康中心后表示，院办院管模式科学，可操作性强，值得各地借鉴和在全国推广。
然而，深圳许多基层社康工作人员都认为，如果继续以此模式发展，社康永远也长不大。
原因也简单。实际上，医院和社区卫生服务机构在功能定位上可谓是相生相克。一方面，社康中心只能承担一些初级诊疗服务，大病、疑难杂症肯定是需要到大型综合医院或是专科医院看。但另一方面，社康中心作为基层卫生服务提供者，更重要的是做附近居民的健康管理服务，让居民少生病，不到医院去。
“现在医院要赚钱，而社康中心则是要完全公益性的，把社康中心当做的医院的分支机构，难免会被医院牵着走。”龙岗区观澜街道一家社康中心的负责人告诉记者。
由于社康中心不盈利，医院难以有动力将好的医疗资源放在社康。“医院用的不好的人就被丢到社康去，而在社康中发现比较好的人才，又会被医院抽走。”深圳卫人委妇社处一位工作人员表示。
此外，深圳市卫人委副主任孙美华在上述调研中也提到，由于是医院举办社康，所以不同医院举办的社康就带有浓厚的医院特色。比如，中医院举办的社康中心就比较强调中医，难以满足居民多样化的诊疗要求。
“院办院管”模式有利于双向转诊的设想也遭到质疑。2007年，卫生部门曾对医院和社康之间的双向转诊机制进行调研。调查选取了两家开办社康中心比较好的医院作为样本。结果发现，当年西乡街道医院共接收了807次来自基层社康的转诊，而下转至社康的病人只有173人次；观澜街道医院接收上转1175次，下转仅为13次。
对于康复期病人下转难的原因，调研得出的结论是，这主要是病人认为社康中心医疗条件跟不上，不愿意下转。此外，向下转诊意味着医院收入减少，医院对转诊制度不认同，医生转诊意识淡薄，也是重要原因。
与医院“分家”？
面对这些问题，深圳这几年一直在探索解决之道。2009年3月，下辖38个社康中心的西乡人民医院成立了西乡社区健康服务管理中心，简称社管中心，在“院办院管”框架内建立新的社康管理模式。
西乡的成功探索使得2011年深圳出台的《深圳市完善社区健康服务管理体制工作方案》中要求，全市举办社区健康服务中心数量在8家以上的医院必须组建“社区健康服务管理中心”，实现社康系统人、财、物相对独立的管理权。
现在，深圳各社康举办医院都在医院总账下建立社康财务分账户。社康收支实行统一管理，其经费与医院严格划分，自主管理，独立实行成本核算。
然而，这种“半步走”方案依然不能满足社康发展的需要。由于医管中心的负责人任职以及其他重大问题还是举办医院说了算，这种设计不能解决医院和社康中心从根本上举办目标不一致的问题。
宝安区卫生局夏挺松博士在一次向市卫人委领导汇报中说，现在上海、天津、成都等城市都实现了社区健康中心独立一体化管理，就连深圳的小兄弟东莞目前的社康中心发展水平都好过深圳。“2007年前，是东莞来我们这里学习，现在成为我们要去东莞取经了。”夏挺松说。
据了解，目前宝安正在探索建立区一级的社管中心，将社康系统从医院中分离出来，完全回归公益性。
“我们支持这些探索。‘院办院管’在当年刚刚开始建立社康中心的时候发挥了积极作用，十几年来，社康自身以及面临的情况都发生了一些变化，我们的管理模式也要围绕着提高医疗服务水平来变化。”蔡立接受本报记者采访时说。
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