法治周末记者 赵晨熙
先看病后付费制度也被认为是中国医疗改革的核心问题之一，但医院的态度不尽相同。在河南省已经实行“先住院后付费”的129家医疗机构中，基本是一级和二级医疗机构；山东省也只是在县级及县以下医疗机构全面推行这一模式。而在北京、上海等一线城市的医院中，这种模式更是“难以觅踪”
“可以先看病后交钱了？”
“什么时候能开始施行啊？”
2月18日，央视报道卫生部将于今年全面推行“先看病后付费”制度后，民众都在兴奋地传播着这一好消息。
然而仅过了一天，这一被民众“寄予厚望”的消息便遭遇“辟谣”。
卫生部医政司医疗管理处处长焦亚辉于2月19日表示，“先看病后付费”制度现阶段因受社会征信体系、医保报销水平等条件限制，在短期内无法全面推行，卫生部也从未要求“全面推行”，目前只是倡导在有条件地区开展试点。
其实对“先看病后付费”的探索已经在很多地区陆续开展，然而不少大医院却对此表现出“底气不足”。他们坦言，如果全面放开，逃费欠费将难以控制。对此，全国人大代表、重庆医科大学附属儿童医院副院长李秋认为，针对医院的顾虑，在推广“先看病后付费”制度时，有必要建立诚信档案。他指出，对于恶意欠费者，通过建立居民(医保人)医疗诚信档案，并制定违规处罚规定；的确因为家庭贫困不能完全承担费用的特困病人，则有必要让慈善机构介入，设立基金会，通过正规途径申请、核实审批后，由慈善机构资助免费或部分免费。
“先看病后付费”的先行者
“传统看病方式，患者住院必须交足够的押金，一旦账户没钱，医生和患者都要为是否继续治疗而纠结。”电话那头，山东兖州中医院院长孔庆民长舒了一口气，“现在好了，开展这种模式后，医生只考虑治病，患者能安心养病，大大缓解了医患矛盾。”
孔庆民口中的“模式”，就是日前被民众热捧的“先看病后付费”模式。他告诉法治周末记者，兖州中医院自2010年年底开始实行了“先看病后付费”制度，目前已有7000名住院患者享受到这一政策，占全部住院病人的90%。
据孔庆民介绍，如今在兖州中医院看病的患者在办住院手续时不用先交住院押金，只要将医保证(新农合证)、身份证或户口本复印件交给住院处，签订《住院治疗费用结算协议书》后就能住院治疗，病人出院时，只需向医院支付医保或新农合报销后个人承担的费用。
谈起当初开展这项制度的初衷，孔庆民笑称自己也是个“传承者”，借鉴了河南金水区总医院在2008年对郑州新农合患者实行的“先看病后付费”制度。
“其实不光新农合病人，很多患者都面临看病难、看病贵的问题。”孔庆民介绍，因此兖州中医院在开展之初便将“先看病后付费”的对象范围定在了医保、新农合患者以及危重的急诊患者。
“患者逃费怎么办？”这是实行先看病后付费无法绕开的问题，孔庆民也坦言确实存在风险。
为了降低风险，对于找不到家属，不知道叫什么，没有医保的“三无”人员和有自杀、打架斗殴等多方面因素的第三方责任人等患者暂时没有纳入其中。但他强调，这类人群如遭遇紧急情况医院仍会无条件施救，只是待患者病情稳定后，会要其先结算部分费用。“要覆盖全部病人很难，毕竟医院也需要经营。”孔庆民说。
当病人的情况符合“先住院后付费”条件后，医院会将患者的医保证、新农合证、身份证复印件等暂时押下，同时与患者签一份《住院治疗费用结算协议书》，里面约定如果出院没有交费的话，医院将暂扣医保或新农合等证件。
而对于确实拿不出医疗费用的特困家庭，医院还会与其签署相应的救助协议，实行费用的分期付款与减免制度。
“在我院的人均住院费用也就3600元左右，除去报销部分，患者个人承担的也就1000多元，一般不会有人为此而失信，况且还有医保证押着呢。”孔庆民笑着说，到目前为止，还没有发生过一起逃费病例，也没有一人签分期还款协议。
在孔庆民看来，开展“先看病后付费”，患者费用实际上并没有减免，但却让他们拥有了不一样的就医体验。
兖州中医院内科病房的一名护士对此深有体会，她笑称现在医院的氛围就像“一家亲”，“以前觉得自己像收债的，天天催钱，患者烦，自己也烦。现在病人踏实地住着，大夫安心地工作，医患关系融洽了很多，住院病人也增多了”。
在这些“先行者”们的引领下，这一制度也被纷纷效仿。据焦亚辉向记者介绍，目前全国已有青海、山东、河南等20多个省份在省级或地市级层面试点了“先看病后付费”模式。
大医院推行“不积极”
在卫生部强调有条件的地方可以进行先看病后付费试点后，武汉、河南、内蒙古等地的一些医院也都相继表示正在试行这一制度，但看似进行得“风生水起”的试点工作，背后的尴尬也在不断凸显。
在河南省已经实行“先住院后付费”的129家医疗机构中，基本是一级和二级医疗机构；山东省也只是在县级及县以下医疗机构全面推行这一模式。而在北京、上海等一线城市的医院中，这种模式更是“难以觅踪”。
2月25日，法治周末记者致电北京市卫生局，询问近期是否会在一些医院开展“先看病后付费”试点工作，宣传处的工作人员表示目前尚未有推行计划。而北京的三级医院也明显对这项制度“底气不足”。
“我们医院现在还没有开展先看病后付费制度，病人住院必须要交押金。”北京朝阳医院的张华(化名)医生告诉法治周末记者，在北京的各大医院，住院都要预先交押金。
“押金的收取费用各医院有各自的标准，根据病种、病情的不同，缴纳费用也不同，一般从几千元到上万元不等，不管患者是否持有医保，押金的金额没有差别。”张华介绍，病人在住院期间如果预存押金将要用光，医院也会及时通知补交。
提起在山东等省份推行的先看病后付费制度，北京大学人民医院的刘光(化名)医生挠了挠头，“那确实是利民之举，但要在我们这样的三级医院推行，的确很有难度”。
在刘光看来，医院最担心的还是患者的逃费问题。
此外，当前医保异地结算的问题，也给医院实行这种模式带来了极大的“挑战”。
“来我们医院就诊的患者中，有一半以上都是外来人口，这其中还有一半人没有在北京上医保。”刘光指出，目前我国存在新农合、城镇职工、城镇居民三类医保，统筹层次、筹资水平、报销政策都不同，而各地医保机构目前尚未实现全国联网，因此无法实现医保异地结算。
现在来我们医院就诊的持外地医保或新农合的患者，就相当于自费患者，需要全额交费，之后由患者自行与当地的医保经办机构进行报销。刘光坦言，对于这类人群如果不收取住院押金，一旦出现欠费逃费，将难以管控。
由于各地区间存在报销办法、报销水平等差异，因此当前异地报销比例也较低，山西的张阿姨对此深有体会。“我在老家是新农合，在当地看病能报75%，但是在北京住院回去只给报40%，而且要将住院材料盖好章后全部邮寄回老家，等了半年多才报销回来，很麻烦。”
刘光认为，除了要不断发展医保全国联网，也应进一步提高异地医保报销比例，这不仅减轻了患者的压力，也会让大医院对试行这项制度更有信心。“如果能借先看病后付费制度的探索来不断改善医保报销比例不合理等医疗改革问题，绝对是一件好事。”
大医院的担心在“欠费”
“其实先看病后付费就是医院要先垫钱为病人看病，而大医院患者多、费用高，因此垫付金额多，如果医保报销迟迟不能到账，医院的资金压力会很大。”张华觉得这也是目前难以在大医院推行的难点之一。
对此，孔庆民指出，政府和医保等部门应给予医院信心。据他介绍，为了减轻医院替患者垫付医药费的压力，政府部门要求医保单位要及时报销结算，2011年济宁市还出台文件实行医保资金预拨付制度，即医保、新农合基金要在每年年初按照上年度住院患者医保总支出额的15%预拨至医疗机构。
“如果医保结算能够及时，有一些补偿政策，我想很多医院都是愿意开展这一制度的。”张华笑着说。
作为一项被民众寄予厚望的惠民政策，“先看病后付费”也成了今年“两会”上一些代表热议的话题。
全国政协委员、卫生部副部长王国强也在“两会”上再次强调，虽然“先看病后付费”有些试点的反响很好，得到了群众的拥护，但由于异地报销信息化和城乡医保统一等前提未解决，暂时还不能在全国铺开。他认为现在还应从下往上，先从地级市和省级层面试点，然后再考虑是否在全国推广。
