【编者按】
台湾健保体系真的崩盘了吗？至少从媒体上看，是的。
台湾《康健》杂志7月刊发封面文章《台湾医疗大崩盘》，首次使用“崩盘”一词来形容台湾健保现状；4月，台湾护士林美琪以《台湾护理师的黑暗期(The dark moment of nurses in Taiwan)》为题向美国CNN投稿；5月，台大医院外科总医师洪浩云在Facebook上发文《我为何最后决定放弃外科走医美》。而台湾振兴医院心脏外科权威魏铮教授接受采访，中国健康界刊发了《魏峥：从“最好”到“崩盘”台湾健保怎么了》的报道。
1995年建立，被称为“医保奇迹”的台湾健保体系，真的已经临近“崩盘”了吗？带着疑问，中国网记者财经中心医药频道独家采访台湾卫生署疾病管制局中区传染病防治医疗网指挥官、台中市政府市政顾问王任贤教授。
“台湾的健保体系依旧是最好的体系”
中国网记者：1995年建立的台湾健保体系，被很多国家、很多媒体大为称赞。《经济学人》将台湾医疗保健评为世界第二，美国广播公司和纽约时报也多次赞扬台湾健保，这个在世界范围内被公认的最好的医保，现在是什么状况？
王任贤：我觉得最好的体系还是最好的，中间会有一些小毛病需要去改正。目前台湾卫生行政单位正在改，这个健保体系是世界的奇迹，台湾一定会让它有序经营的。在这个经营过程中，我们是牺牲了医师和医院的过度利润而成就了医学奇迹。以后，健保会给他们适当的利润，但是政策的大方向不会变。
台湾健保最大的特色就是所有病人的医疗费用，不管大病小病都由健保支付。这个政策当初是为了拉选票，全民把医疗保险的当成了社会福利。当初没有人认为它会成功，因为老百姓的需求一定是与日俱增的，结果，它成功了。
中国网记者：没有人认为它会成功，而最终成功的原因是什么？
王任贤：四个字，开源节流。所有人都认为老百姓的医疗需求是与日俱增的，而台湾政府做得很好的一点，就是把这个需求通过科学进行了管理和疏导，同时一直保持固定的投入不缩水，这样一来，反而成就了这个奇迹。
因为老百姓看病的钱都来源于公费，也就是说医疗院所95%的经费都来自医保，而医保属于卫生部。所以，虽然台湾60%-70%的医院是私人医院，但一样必须听卫生部管理。在这种情况下，医疗机构只有一个唯一的老板就是医保。
这些年来，医疗技术在不断进步，费用在逐步提升，而台湾的医保始终维持在GDP的5%左右将近20年。政府没有增加投入，但是健保的效果维持住了，这主要缘于几种做法。
第一个是开源节流的概念。“节流”就是让病人不要来医院。政府会花费很大的精力教导老百姓来医院不好，不是所有的疾病都必须到大医院解决。我们都知道，中国人都喜欢看病，如果不要钱都会涌进医院。台湾是民主社会，不能强制说不能去。只有通过科学的健康教育，教育老百姓这个病不用去医院，药吃太多不好来普及科学的理念。
第二就是要抑制医生过度开药、过度处方、过度医疗。过去，因为医生在看病的时候有按工作量计酬这部分，医生喜欢把小病看成大病。这个部分就必须得压，当然压了之后医生就会不高兴。健保要求医疗质量，因为成本的增加，医生的收入在无形中减少。这么长时间以来，医保占GDP5%左右，而医生做的工作却越来越多，长期以来肯定会产生怨恨。政府就必须让老百姓意识到“药是不好的东西，住院是不好的东西，能够门诊就门诊”。这样就避免了老百姓无限制的去使用医保，减除了大家对于医保的担心。
台湾健保不保奢侈医疗
中国网记者：很多人讲，台湾的医保是希望用最少的钱，达到最高的质量？
王任贤：对，我们现在的保费一直都没有增加。我们一直在用一定数量的投入，去达到优质的全民医保。这中间经过了20几年，医疗技术在进步，可是药费没有进步，所以被誉为奇迹。在这中间我们抑制了很多医疗的浪费，这个浪费既包括医院端，也包括病人端。现在的浪费依然很严重，我在内地看到很多。因为根据老百姓的习惯，客观讲，过度医疗病人也喜欢，医生也喜欢。
中国网记者：有说法称台湾的医保已经成为一种福利，而医保应该是保基本的医疗，而不是一个保奢侈的医疗。
王任贤：在台湾没有保奢侈的医疗。保奢侈的医疗是说住院的环境，医务服务待遇好。台湾的医保有福利精神的存在，它通过压医疗去达到福利的目标。真正的保险应该是体弱多病的人，应该多给一些钱，轻病的人、年轻人、壮年保费就低。但是我们是一律平等的，根据收入，有钱人交的就会多一些，这个相当于是税收的一种，税就是福利嘛。
台湾是个低赋税国家，很多人逃税，收不到。很多有钱人，他交了一些税，通过和他收入不匹配的保费来获得健保资格。只有当公职的公务员，或者我们受薪阶级的人逃不掉税，所以我们的税赋，是由受薪阶级的人来负担大部分。贫穷的人收不到税，我们可以帮他做一点福利。但是，有钱人也让我们帮他出，就很糟糕了。
台湾健保制度现在也需要改进
中国网记者：最近媒体上出现了很多报道，称台湾健保正走向“崩盘”，你怎么看？
王任贤：我们的健保制度，我认为还是非常好的，它提升了医疗质量，压低了医院和医生的不正当收入，现在只是需要改进。
随着社会的发展，疾病会不断加重，不断涌现出新的卫生问题，毕竟医疗技术也是在进步，医疗器械和药物都在前进。这个时候，医疗行业的利润越来越薄，看病给的钱一样多，这样辛苦的科别就没有人愿意去做。这就是崩盘的一个重要原因。内外妇儿四大科，我们叫做“四大皆空”，这四大科都没人去做了。
另外一个原因，因为医院的利润太薄，薄到一些医院会倒掉。因为薄利，所以服务量必须足够大才能支持成本。100床以下的基层医院，在台湾很难经营，但是这些基层医院又是老百姓特别需要的。在这种制度下，台湾就会出现大医院很大，小医院基本萎缩掉的现象。台湾不是没有医疗，而是医疗先进的很好，但就是在台湾这个小岛上，也竟然会存在医疗孤岛。
中国网记者：台湾的健保体系在哪些方面还需要改善？
王任贤：台湾医保不能仅仅重视大医院，如此下去大医院会越做越大，而小医院则会被抹杀掉。现在台湾正在改革“给付”的问题，看病的价格区分开来，最好的方法是把给医生的钱打平就不会出现这个问题。当初，医生多看病就能多赚钱，是为了服务广大的老百姓。
现在，台湾人口正在下降，也没有太多的人要看病，没有太多的服务量。我觉得应该给医生一个固定工资，让他能把质量给做好，再配合相应制度鼓励基层医疗。其实，鼓励基层医疗也有一些做法，只是现在被医保打得没有调了。
前一段时间，在台湾出现一件事，一个人在一家小医院门口人被车撞了，送进这家医院，结果医院说不能治，需要转到另外一家很远的大医院。在医院门口撞伤医院却不能治病，因为医院里面是空的，只能看一些小病，这就是崩盘，实际上是基层医院崩盘。
中国网记者：据说，台湾健保局再给医院支付健保费用的时候，会打折扣？
王任贤：打折扣就是这个医疗费用涨得太快了。因为医保刚开始的时候，负责的几个人都是门外汉，搞了半天现在刚摸了点门路出来。在以前，根本就是在乱砍，觉得钱不够就砍下去，直接把比例往下压，就把利润给砍掉了。当然，砍掉的是医院的违规操作。其实，不能埋怨健保局，因为有些无谓的需求毕竟要限制。
很多医院“上有政策下有对策”，在报的时候有“浮报”。医保自己也很清楚，它只是让你利润薄一点，所以那些抱怨的医院其实是在抱怨他们的利润。基本上，还是有利润的，没有利润的话这个行业早就死掉了。
台湾以前的医疗很差，一个人得病可能会导致倾家荡产。经由这样的质量的控制让医保走向正规，医疗走向正规的话，就要求那些不正规的医疗报上来拒绝支付。台湾医保有一个“倒扣”，你违规操作的话，健保局会给你倒扣回来，违规得越多多，倍数也越高，既扣医院，也扣医师。而从这个角度而言，对老百姓是利好的。
医生依旧是台湾人最向往的行业
中国网记者：我听说在台湾，许多昂贵的药百姓都能使用，比起大陆来要实惠很多。
王任贤：这个得益于医保的核价制度。因为所有的药材、医材、药品都是医保来给付的，医保会划分药品的用途，来和企业砍价。新药出来之后，它会核对价钱；当过了保护期，价格就会下降。
在大陆，药品价格各地差很多，出厂价和最终销售价差很多，这样会让厂商有给灰钱的空间，就会助长药品价格的增加，台湾这么做可以把灰钱的空间压制到最低。
在台湾，我们医生的收入大概是正常工薪阶层的3-5倍。医生的培养期是很长的，，再加上台湾男子2年当兵时间，14年培养出这样一个人才，薪资达到3-5倍基本是可以接受的。但是，我们不希望医生有暴利，因为这是公共资源，医疗行业有其公益性。
中国网记者：现在大陆的医改正在施行诊疗费用的分级挂号制度，专家号跟普通号的诊疗费是不一样。
王任贤：在台湾是平等的，指定医师或者没有指定医师，只要医生同意就可以看，会诊也没有加钱。这样做可以让医生进步，可以避免所有的病人都集中到某一位专家那儿去，他有限号。但这个限号通常不会限制很多，限制的比例很低，大多数病人都能挂到他想要的医生。这样医院服务性更强一些，没有大牌医生，全部都是为民服务的。
中国网记者：现在台湾的应届毕业生对于医生这个职业的向往程度怎么样？
王任贤：还是很向往的。因为日本人统治台湾的时候，台湾人不能学习法和政，只能学习医和农。所以台湾最好的学科是医跟农，农业也是很好的，因为一流的人才都去学习医和农了。历年来，台湾都没有变，医学都一直是第一志愿，像我所在的台大医学系每年招收的都是台湾最顶尖的70个人才，至今还是。
医药分开，台湾也需要做
中国网记者：大陆现在正在实行“医药分开”的试点医改，台湾有哪些经验是我们可以吸取的？
王任贤：关于医药分业，台湾医药也做得不好，只能说政府在压制价钱方面做得不错。在日本统治时期，台湾医生给病人看病以后不收费，有什么给什么就好。我同学刚毕业在乡下给人看病，看好病之后病人送了一头牛给他。
当初，医保设定是不包括诊疗费的。医生看病之后靠药来赚钱，所以早期药的利润就变成医生的钱了，所以医生不会放处方的权力。后来台湾有了诊疗费，慢慢地，药品的利润降下去，才使药品慢慢走上正规。
台湾现在还处于一个中间时期，台湾的医药分业做得不好，我非常赞成医药分业。
中国网记者：在大陆，试点医改的医院的部分地区，已经没有了15%的药品加成，已经全部被砍掉，这部分钱由财政补贴和医生的诊疗费用。
王任贤：在台湾由于医院和医生被压扁了，所以必须靠药来赚钱。医保给个价钱，医院买的价钱低于医保，一般会低很多，就看你厂商卖不卖吧？你不卖我就不进了，逼着厂商非得卖，厂商就不卖了，这个我们叫做“药价黑洞”。
这个黑洞卫生部非常清楚，可是它不敢动，一动就会有医院死掉。这个占医院收入的40%，卫生部不敢动，所以就变成厂商、医生、医院在用自己的利益在养台湾的医保，赚钱的是财团，这个是势必要改的。
设立“药害基金” 减少医患尖锐冲突
中国网记者：这两年，大陆医生和患者之间冲突频发。不知道台湾的医患关系怎么样？台湾当局是怎么处理医患关系的？
王任贤：和这边一样，也是比较紧张。但是台湾老百姓的反应会比较斯文一点，索要经济补偿的占大多数。
百姓想要的是出现纠纷之后拿些赔偿，这方面政府做了几个措施。一个是药害部分，由医师、药厂、医院共同出资建立了一个药害基金。只要患者用了符合规范的药出了问题，那从这个基金先拨付200万台币，差不多50万人民币给你。但是不是为了堵住你的口，你要告这个医生，可以去告他，你觉得他有错，你要告他让他陪你钱，那么这200万收回。但是你可能找这个医生讨不到200万这么多钱，你告输了，200万还给你，还是你的。
通过这种形式减少医疗事故案件。为了避免以刑事逼民事，现在将要立法，出了医疗事故，卫生局强制仲裁到底是谁的错。不把它弄到刑事案件去，要是真正医生有刑责，再用刑事。
