本报记者 韩啸
8月30日，六部委正式公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《指导意见》)，明确城乡居民大病保险将采取政府主导、商业保险机构承办的方式。
事实上，早在《指导意见》出台之前，不少地区已经针对城镇职工和城乡居民陆续建立大病保险制度，“厦门模式”就是其中的一个典型。记者了解到，“厦门模式”突出特点体现为城乡一体化、覆盖面广、保障程度高，实现一站式服务，破解政策性业务“保本微利”实践难题。
15年打磨 “厦门模式”
“我们将"厦门模式"与《指导意见》进行对比，发现无论保费资金来源于医保基金结余、向商业保险公司购买大病保险等做法，还是实现"保本微利"原则等，厦门现行做法均符合《指导意见》要求，目前，厦门大病保险制度的覆盖面、保障程度、风险防控和服务水平等在全国处于领先水平。”厦门市人社局局长李钦辉说。
1997年，厦门在全国率先建立城镇职工大病保险制度，通过公开招标向商业保险公司购买大额医疗保障服务。到2006年，厦门户籍的城镇职工参保率已达100%，外来职工参保率也达到了60%以上。2008年7月，厦门在全国最早实现基本医保政策城乡居民一体化，不论是对城镇居民还是农村居民，政府补助一致，个人缴费一致，享受待遇一致。
为提升保障水平，解决城乡居民因病致贫、因病返贫问题，2010年7月，城乡居民大病保险制度应运而生。城镇职工、退休人员的保费标准为每人每月6.86元，其中个人支付3元，统筹基金支付3.86元；城乡居民大病保费标准为每人10元/年，全部由统筹基金支付，业务由平安养老厦门分公司经办。
在赔付限额和报销比例上，厦门城镇职工、城乡居民大病保险最高支付限额分别为26万元、21万元，报销比例分别为属于基本医保支付范围内的医疗费用的95%、75%；加上基本医疗保障10万元，在一个医保年度内，城镇职工、城乡居民的保障限额分别达到36万元、31万元，有效降低了人民群众大病医疗负担。
记者了解到，2011年罹患脑干损伤的居民陈先生，当年医疗总费用达31.8万元，除获得10万元的基本医保支付外，扣除个人自付部分，还获得了9.98万元的大病保险支付，个人仅需负担11.9万元，整体报销比例达62.7%。
参保人员只需凭本人的社会保障卡，直接在医保定点医疗机构刷卡即时结算，不需要先垫付再报销。由医疗机构先垫付医疗费用，再与承保公司定期结算。对参保人员来说，整个理赔服务完全实现了“零垫付”“零资料”和“零等待”。“此外，通过在社保中心办公大厅设立大病补充医疗的报销窗口，平安养老厦门分公司接受参保人的咨询、报案、单据初审及医疗费用理赔，并为异地就医者提供面对面、零距离的现场服务，免去患者为了报销来回奔波的麻烦。”平安养老派驻厦门市政务服务中心负责人李敏告诉记者。
目前，厦门大病保险参保人数已达266万人，约占全市医保卡持卡者总数的99%，覆盖了包括城镇职工、城乡居民、农村居民、未成年人和大学生在内的所有人群，基本实现了全民大病医疗保险。
实现“保本微利”可持续
大病保险如何既能实现全民受益，又能提高保险公司参与的积极性，并确保可持续性，是“厦门模式”一直在探索的核心问题。
2007年至2010年，由于基本医保政策变动、医疗费用上涨等不可控因素，保险公司承担的政策性亏损高达560多万元，加上日常经营费用，亏损金额更高，保险公司的经营积极性受到影响。
对此，厦门市政府自2010年7月以来，创新性地采用合同约定的方式，兼顾政策性和商业性，破解了“保本微利”原则下的实际操作难题。“具体而言，我们设定了一个区间，保险公司超过纯保费3个点以上的亏损，由政府兜底；但保险公司不能超过5个点的盈利，超过部分返还到医保基金，这样既有效的控制了风险，又能实现保本微利。”平安养老厦门分公司总经理沙心敏说。
