第19届世界艾滋病大会7月22日至27日在美国首都华盛顿召开，大会主题为“扭转潮流”
周舜泰 江华
195个国家的21000名代表齐聚华盛顿，一系列的研讨会和论坛将商讨如何动员更多政府和社会资源实现“三零愿景”——零新发感染、零歧视以及零死亡。
7月23日的全体大会，两位演讲嘉宾的发言赢得了最多掌声，他们分别是美国国立卫生研究院（NIH）过敏与感染性疾病研究所所长安东尼·富奇和美国国务卿希拉里·克林顿。
富奇的发言题为“终结艾滋病流行：从科学进步到公共卫生实践”。他高度评价了过去几年来出现的一系列新药物和新治疗策略，在对抗病毒治疗方面有巨大推动作用。正因科学研究不断进步，已经十分成功的抗病毒治疗的疗效又有了大幅度提升。
新近发表的研究数据表明，只要能够得到恰当的治疗和良好的长期管理服务，HIV感染者的预期寿命几乎可以达到与未感染者相当的水平。换句话说，如果在25岁左右感染，寿命预期可以达到50年以上，而这与一般人几乎已经没有差别。
23日下午，在美国国立卫生研究院院长弗朗斯西·柯林斯的主持下，几位世界上顶级的病毒学、临床医学和公共卫生领域的专家，共同就“艾滋病科学的前沿与发展”这一主题，与众多与会代表进行了一个小时的精彩讨论。24日，来自西班牙的著名免疫学家Javier Martinez-Picado教授在大会发言，总结了HIV治愈研究，以及对未来的展望。
全世界目前有3420万HIV感染者，15岁到40岁的年轻人占新感染人数的40%。在很多国家，抗病毒治疗的覆盖率不到25%。全球有1480万人需要治疗，传统的预防措施似乎完全不能逆转HIV的流行，感染者面对严重的歧视和污名化……
如何将科学上可行的手段扩展到规模人群，并保证其效果，依然是巨大的挑战，需要政治承诺、资金投入，以及更重要的公共卫生管理策略的大规模创新。
经历了艾滋病30年来的摧残与冲击，人类如今有怎样强有力的工具去实现力挽狂澜的目标？
疫苗研究告别“黑暗年代”
对于传染病，疫苗总是诸多疗法中最先被想到的。人们曾经对艾滋病疫苗研究充满各种期待，然而至今为止，只有一种疫苗RV144在临床试验中被证明有可能可以预防HIV感染。但是，它的保护作用很有限，效果也受到广泛质疑。
疫苗专家诺贝尔教授列举了疫苗研究在科学上的难点，包括诱导产生中和抗体困难、HIV抗原表位突变频繁等。但他同时提到，近两年的HIV疫苗研究取得了很多进展：两年前，只有四种疫苗能够诱导人体产生广谱中和抗体（broad neutralizing antibodies），但最近两年中，有100多种能够诱导广谱中和抗体的疫苗被研发出来。科学家也在尝试用新的思路研发HIV疫苗，诺贝尔说：“（HIV疫苗研究）已经不再是在黑暗中摸索前行了。”同时也有专家提到，今后应当在预防性疫苗和治疗性疫苗两方面投入同等的人力和财力。
特鲁瓦达的惊喜与困惑
数周前，经美国国家食品药品监督管理局（FDA）批准，口服特鲁瓦达（Truvada）可以作为HIV感染的预防性药物用于健康人，从而使“暴露前预防”正式从研究的后台走向人群应用的前台。HIV“暴露”主要是指高危性行为。多个研究证实，健康人暴露前服用特鲁瓦达可预防HIV感染，这是一个里程碑式的进展。特鲁瓦达也因此成为首个被证实有效的HIV预防药物。但是暴露前预防也带来许多问题，例如是否会增加危险行为、结果反而造成了HIV的传播？预防如果失败，会不会造成HIV对特鲁瓦达耐药（特鲁瓦达同时也是抗病毒治疗中使用最广泛的药物之一）？
临床专家埃伦教授在大会发言中提到，实际上，预防失败往往是因为忘记了服用特鲁瓦达，而不是服用之后再被感染的。因此，将特鲁瓦达作为预防性用药，通常不会导致耐药。他同时提到，注射药物预防感染也许更有效，因为不存在忘记服用的问题。
已有的抗HIV药物，能够有效抑制病毒复制。但常规的长期治疗，不能完全清除HIV病毒，一旦停药，病毒就会卷土重来。所以，要达到根治HIV的目的，必须在常规联合抗病毒治疗之外，另辟蹊径。
“柏林病人”的启示
根除HIV感染，意味着将HIV从身体中每一个被感染的细胞中清除出去。检验学上，要能实现病毒在体内完全检测不到，并实现免疫功能的完全康复。迄今为止，只有一名患者获得了严格意义上的根治，他就是著名的“柏林病人”。
他感染HIV后患上了白血病，骨髓移植时意外地移植了对HIV具有天然免疫性的造血干细胞（CCR5是位于CD4细胞表面的一种分子，它是辅助HIV病毒进入细胞的一种重要结构，“柏林病人”接受的这份骨髓中，细胞中没有CCR5，意味着有传染能力的HIV不会感染他）。这样，他就通过移植获得了一个对HIV免疫的免疫系统，自己原来的免疫系统被取而代之。从他接受骨髓移植到现在，5年过去了，他体内仍然没有病毒出现。
但是这种疗法十分危险，也难以在临床上大规模重复其疗效。因为对HIV天然免疫的个体非常罕见，找到合适的干细胞供体更难。同时，干细胞移植本身是一种极其危险的治疗，需要使用化疗、放疗，患者必须经历移植物抗宿主反应（GVHD）后才能获得新的免疫系统。由于有严重的副作用和并发症，这种移植手术的死亡率高达30%。
不过，从启发新思路和新方法的角度而言，从“柏林病人”的经验中，我们的确是开启了一条通向治愈的道路：虽然彻底根治HIV很难实现，但获得“功能性治愈”还是可能的。功能性治愈是这样一种状态：长期带极低病毒健康生存，不会传播，免疫功能恢复，不需要服用联合抗病毒治疗。功能性治愈虽然不等于从体内清除所有病毒，但不失为一种非常理想的健康状态。
清除病毒储存池
HIV之所以很难根除，一个很重要的原因是HIV潜藏在储存池细胞中，这些静息的细胞不增殖，HIV也不会繁殖。现有的抗病毒药物只能作用于HIV增殖的过程中，对于此类静息的病毒无能为力。由这一生物学特点，医学界得到了一个“引蛇出洞”的思路：何不用药物把储存池细胞激活，让它们大量释放病毒，然后抗病毒药物就能有用武之地？消灭了储存池中的病毒，就有望达到功能性治愈。
这样便得到了在这种抗病毒治疗策略下的第一个药物：Virinostat。它过去并不是用于HIV治疗的药物，开发它的目的原本是用于白血病等血液性疾病的治疗。但在过去1年中，它在HIV药物研究中脱颖而出，成为第一个比较安全的激活病毒储存池的药物。看起来，这虽然只是一小步，却被很多国际知名科学家誉为通向功能性治愈的一个里程碑。
面对艾滋病，药物、疫苗是最重要的利器，本届艾滋病大会与历届一样，有关治疗方法的讨论仍是重中之重。科学家就2020年的艾滋病治疗可能达到的高度进行了展望：疫苗专家期待全新的治疗性疫苗能进入临床试验；临床专家则期待更安全高效的储存池激活药物能进入临床试验；公共卫生专家则期待，各国政府能持续投入大量资源，让每个人能受益于科学的新发现。
所有讨论到的这些“全新武器”，很多还只是研究中的雏形，存在各种不足，但却是希望所在。（记者钱梦妮对本文亦有贡献）
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