本报记者 王寅 通讯员 胡丹
医药费的真实成本是多少？面对药价虚高、过度医疗、支出剧增、医保该如何改革？医保改革，将为新医改带来怎样的启示？长春医保付费制度改革究竟效果如何？ 带着这些思考和疑问，近日，中央电视台《新闻调查》节目对我市人社部门支付改革进行了深入报道，以《医保新路》为题，将长春市成功经验展示在全国观众面前。
医疗保险“被动”买单
我市自2001年开始启动医保，10年来，参保人数由最初的10万人扩大到现在的近600万人，尽管医药费报销比例逐年增高，个人付费比例逐年减少，但个人自付的绝对数却翻了几番。以在手术和治疗手段上没有发生大变化的阑尾炎为例，2002年人均费用是2735.61元，医保承担1726.64元，医保的平均比重占到71.12%。抽取2010年阑尾炎手术数据的情况，发现人均费用达到9891.51元，其中医保承担了6970.64，医保所占的比例达到81.52%。与此同时，随着医药费用的上涨，医保基金的安全风险问题也越来越突出。面对看病贵问题的再次凸显，我市人社部门开始探寻问题的原因和解决办法。
市人力资源和社会保障局局长张毅强介绍说：“过去我们的医疗保险就是只管买单的被动管理模式，其他的我们涉及的很少，医院开了多少单子，我就全报销，是一种被动支付。尽管我们每年以30%的基金支出量在增长，群众看病贵，群众的不满意仍然很多。”
民营医院价格成改革“突破口”
在新一轮的医疗改革中，广覆盖和保基本是最核心的要求，我市经过10年的努力，社会医疗保险已经覆盖了全市95%以上的人群。但在现实中，尽管已实现医保广覆盖，但“看病贵”的问题仍然难以解决。
“只有把虚高的部分降下来，才有可能解决患者的经济负担。”医保基金支出的最主要问题就是过度医疗和虚高的医药费，但到底虚高了多少？在从2004年就开始的一场医保中心与定点医疗机构管理过程中，就未曾得知。但一个偶然的机会，发现了问题的本质。一个民营医院主动拿出一个血液透析费用的详细账单，包括水的净化、设备的采购、管路的采购，医保中心了解了血液透析实际成本。在认真分析我市血透市场后，发现设备的价格、型号，包括耗材都是一样的。
据悉，民营医院是近几年刚刚纳入医保体系的医疗机构，他们纯市场化的经营管理使这个市场越来越透明，血液透析的真实价格也越发明朗，因此，市医保中心将目光转向民营医院和公立医院的费用对比上，虚高的医药费和过度医疗一目了然。
“公立”“民营”价格差距很明显
通过对2010年公立医院和民营医院两种常见手术白内障、阑尾炎手术的费用对比发现，公立医院与民营医院在同样一类手术中的价格差距非常明显。两种手术，每种的总费用都相差3倍以上，其中检查项目收费，公立医院比民营医院高平均高出8倍，而药品和医药器材的价钱也有着巨大的差异。
据长春骨伤医院业务院长赵树军介绍：“民营企业的确要从低廉的价格、优质的服务吸引广大患者前来就医，从医院角度好像是费用相对低一些，但是来看病的人多了，医院的收入反而更多。”通过比较，掌握医疗费的真实水平和民营医院的真实想法，我市医疗保险管理中心开始着手改革，通过既往病例、专家论证、市场调节，来控制一定的医药费，保证老百姓的基本治疗是基金支出的主方向。张毅强作为主管医保工作负责人，在医保基金管理上一直强调：“医保基金是群众的保命钱，我们必须把它管好，这是责任。”
患者花少钱享受基本医疗保障
今年2月初，我市医保中心开始医保付费制度改革，与以往不同的是，医疗保险不再单纯、被动地买单，而是和医疗机构展开谈判，对血液透析、十个单病种手术讨价还价，实现定额付费，同时降低诊疗费的价格，目标是让患者花更少的钱就能得到基本的医疗保障。
50岁的孔令杰，照顾得了尿毒症的母亲十几年。据悉，除非接受换肾手术，尿毒症患者必须依赖血液透析机来替代肾脏的排毒功能，才能维持生命。而通常一个病人每个月需要做8~12次血液透析。孔令杰仅陪母亲在我市大小医院进行血液透析就已有9年时间，常年的奔波让他的体力严重透支，经济压力无比沉重。“第一年有病，母亲还没有医保，连吃药带透析总共花了10多万元。参加了职工医疗保险以后，每次透析自付部分比以前少了四分之三，但每年仍需个人承担5万元费用。我们兄妹四人，多年来一直努力分担着。”因血液透析而苦恼的病人和家属不止孔令杰一家，很多家庭都觉得难以维系。
在长春市参加职工医疗保险的人群中，有1500人是需要长期血液透析的尿毒症患者，人数并不多，即使有社会医疗保险制度的分担，他们每年需要自己承担的医药费总数仍然超过1亿元，人均7万元。在一些国家，这群人享有着特殊的医疗保险待遇，而这种待遇在我市参加职工医疗保险的尿毒症患者中也实现了。孔令杰说：“今年2月，像我母亲这种有医保的透析患者，在社区医院一年交400元起付费，就能实现全年的血液透析和用药治疗，过去这只是做一次透析的钱，但现在是一年，这样我们就没有任何经济压力了。”
目前我市无论是民营医院，还是区、市一级医院，尿毒症患者一次透析的价格被定为350元，其中已经包含了病人在透析时必须使用的一些常规药物。医保中心按每人每月10次透析的平均数打包付费给医院3500元，而患者只需自付400元或700元不等的医保起付费用就可以享受全年的透析治疗，这项举措只是我市医保付费制度改革中的一项内容。
定额治疗范围扩至十个单病种手术
通过合理定价，挤掉了虚高的费用，再把这部分费用让利给患者，在没有明显加大基金支付的情况下，患者几乎不花钱就能享受到原本让他们不堪重负的血液透析治疗。在血液透析实现之后，长春医保中心又把目光瞄准了阑尾炎、白内障等十个单病种手术，并通过谈判议价，按照同样的方式实现了定额治疗。68岁的白内障患者张立洁已得了10年的白内障。得知市医保优惠政策，做白内障手术仅需700元的时候，他来到某眼科医院要求做双眼白内障手术。
定额付费的单病种白内障手术总价是3100元，包括单病种阑尾炎、子宫肌瘤等十种单病种手术，总价都在三四千元左右，而患者依然只需承担400元或700元的医保起付费就可以得到治疗。在医保中心记者看到，每家接受单病种定额付费的医院都向医保中心作出承诺，将严格执行规定的医疗路径和器材、耗材种类，这为保证手术的安全科学提供了法律依据。在长春医保中心看来，定额付费是推进医保制度改革的利器，它终于实现了让老百姓花很少的钱就能享受到基本的医疗保障。
单病种定额治疗个人自付比例下降达77.06%
据医保数据中心统计，在没有实现十个单病种定额治疗前，10个病种平均医药费达9100多元，医保承担6000余元，个人支付3000多元；而今年定额治疗实现后，总体费用明显降到3100元，医保承担2400元，个人承担724元。而统筹基金少支出达到60%，个人自付比例平均下降达77.06%。目前已有2300名患者选择了单病种定额治疗，占今年十个病种总人数的2/3以上。从今年2月改革之初到8月底，仅十个单病种手术就节省了医保统筹基金800多万元，个人自付费用节省了五百六十万元。同时，还实现了3000余种诊疗项目的降价。据悉，我市40家医院参与降价行动，平均降价幅度超过了23%以上。
从这些数字看，我市医保改革不仅大大缓解了看病贵的问题，也有效地控制了医保基金的过度支出。通过改革，百姓自付款降低了，基金结余的趋势向好。针对结余基金用途的问题，张毅强讲：“将来基金结余量在不断增大的时候，我们还可以让医保基金的管理更加科学、更加规范、更加惠民。”
基层医院就诊人数增加
东北师大医院自成为市医保低自付血液透析定点医院后，患者量明显增加，目前已达24人，其中从大医院转过来的就有15名患者；绿园医院作为一所区级中心医院，自参加了5种单病种手术定额治疗的项目后，通过政策调控杠杆的分流作用，患者量已达到医院扩建后对患者的需求；今年2月，长春骨伤医院在医保中心政策的鼓励下，下调了400多项诊疗费的价格，其中核磁共振由原来的1080元降到了460元。基层医院就诊人数的增加，长春市医保中心医疗资源利用的数据分析图上显示得更为明显。从数据上可看出，改革正推动着基层医院和民营医院的发展，一些病患正由省级大医院逐步向这些医院转移。
中日联谊医院是一所三级甲等的省级医院，院长高忠礼说：“三级甲等医院是治疗疑难病、重病、大病，像单纯性阑尾炎这样的小病可在基层解决。”对此，张毅强说表示，现在通过改革和一系列创新之后，高、中、低各级别医院就能发挥真正作用，大医院解决疑难病，中级医院解决常见病，区以下的社区医疗卫生结构解决群众的一些身边病，这样就发挥了各类医院的作用，真的实现资源既整合又分流。
医保部门其实就是一个买家，它在替患者向医疗机构购买服务，到目前为止，它基本上是不问价只买单。但当医保部门拥有了议价谈判的职能之后，它不再是被动买单，而是更加主动地去监督医疗部门的治疗和用药是否合理。而今后的问题是，医保部门的这种监督职能能否持续做到既控制价格，又保证质量，既给百姓带来实惠，又要保证医疗机构的健康发展，这种微妙而艰难的探索，也只是刚刚开始。
