李芃
“除非我们走错路了，或者效果不好，改革才会调整方向。”宿迁市卫生局副局长程崇高对记者说。12月初的苏北，阳光把这间办公室照得亮亮堂堂。
不久前的11月底，鼓励社会资本办医院的“国办58号文”正给宿迁带来新的闯路动力。
但宿迁最好的民营医院之一、钟吾医院院长韩炳智却有些焦躁。基本药物制度将在2012年底全面推行，政府将如何补偿民营医院？
“只有一年时间了。”他说，如果撑下去太累，有可能把医院转为营利性，走另外一条路。
宿迁市委书记张新实告诉本报记者，宿迁11月底拿到了江苏省综合配套改革的试点，医疗卫生改革也是题中应有之义，接下来要做的是配套完善提高。
十年曲折，起步另类的宿迁医改却越来越多地表现出与其它地方改革的共性。比如，在“政府主导”的基调下，宿迁开始探索如何把公共财政的钱投到民营医院中；而民营医院一直为人所诟病的“过度医疗”，也越来越多地见诸对公立医院的抱怨。
“卖光”的激荡岁月
2002年创办钟吾医院之前，韩炳智是当地实力最强的公立医院——宿迁市人民医院重症监护室（ICU）的主任。但彼时，他和另外7名同事毅然辞职，最直接原因是“工资和一个电工差不多”。
宿迁医改的起点的确离不开一个“穷”字。1996年，江苏全省最贫困的4个县组建为地级市宿迁，市区最好的医院只是二级乙等；乡镇卫生院很多建在危房里，夏天的一个常规工作是找瓦工来补漏。“院长们一开会就诉苦，卫技人员都想方设法往县城或苏南调。”程崇高说。
与此同时，医生开始有了灰色收入，“过度检查”也露出苗头。韩炳智看不惯，想自己办一家好医院。
这印证了程崇高的观点：“穷”不是宿迁医改惟一的逻辑。2000年前后，体制的弊端已在不同层级的公立医疗机构中显现出来。1998年起调到宿迁卫生系统任职的程崇高告诉记者，当时有不少乡镇卫生院不仅得不到投入，还经常要为政府“消化”招待费，一年好几万元。
韩炳智告诉记者，创业的第一年，他没有星期天，大年三十都和同事在医院值班，年初一休息了一下午，晚上又去上班了，这在当时的公立医院时是难以想象的。
尽管穷，拥有事业单位编制的乡镇卫生院还是成为安排人员的好去处。宿迁下辖的沭阳县中医院董事长兼院长陆启兵说，2000年该院开始改制时，年业务收入只有1100万元，却养着320多名职工，其中大部分是“吃闲饭的”，专业的医护人员却进不来。
宿迁市中医院康复科主任、从业24年的王岩回忆，在沭阳县最先试点后，改制成为大势所趋，医疗骨干们都被动员参股，个人并没有多少选择。
医院拍卖的价格也越来越高，甚至出现一倍溢价。这在改革前期一度催生了乡镇卫生院的易手风潮。当地医疗系统的人士透露，有些买家竞相去银行贷款，其中一部分长期拖欠成为坏账。
近两年来，江西抚州、上海、浙江余杭等地纷纷出现政府回购民营医院的案例，但当初“卖”得最彻底的宿迁似乎不为所动。
其实，不同于外界所说“全卖光”，宿迁在坚持“医卫分离”的基础上，改制采取了拍卖、股份合作和兼并托管三种形式。以沭阳县为例，全县38个乡镇卫生院中，拍卖23家，协议转让13家，兼并托管2家。拍卖成为改制的首选和主导方式。
2000年，卫生部有一个卫生服务调查，发现宿迁地区82%的群众患病不就医，小病在村卫生室抓点药，严重了就去县城乃至周边的大城市。正因如此，两头不靠的乡镇卫生院成为宿迁医疗改革的起点。
公与私
民营医院的生存空间在哪里？韩炳智说，除了管理上降低成本，很大一块利润是靠药品。
当地公认的数据是，民营医院的药品收入占总收入比在50%上下，药品利润率则更为可观。宿迁市一直没有推行药品集中采购，各家医院都有自己的进药渠道。
由于进价低廉，能做到同类药品的售价比公立医院低，但药品的综合加成率高，远远超过国家为公立医院规定的15%。
“但这笔收入是公开的，全部被提到医院的账面上，不像公立医院多流入个人腰包。”沭阳县中医院院长陆启兵说，得益于整套相对透明高效的机制，本地民营医院发展迅速：沭阳县中医院卖了800万，改制第一年业务收入就从1100万增加到2300万；钟吾医院的床位年年扩张，创办5年资产就做到了四五千万。
据了解，除了少数医院经营不善被迫转业老年护理，宿迁的民营医院大都很红火，小诊所也相当热。依旧是人口500万左右、相对封闭的地级市，医疗行业的发展何以如此迅速？
北大周其仁教授曾撰文提到，有可能是医疗机构增多并引发竞争之后，原来被抑制的医疗需求得到了释放，出外就医的需求也可能回流。
2006年北大调研组援引宿迁卫生局提供的数据表明：1999年—2005年，人均门诊费用市县级医院下降了8.3%；乡级医院下降了25%。每病床日收费市县级医院下降了10%；乡级医院下降了15.5%。出院者平均医药费用市县级医院下降了10%；乡级医院下降了13.5%。
但另据报道，2005年5月，上级有关部门曾专门就宿迁医改做过调研——走访40多家医疗机构，发放调查表267份，抽查门诊处方1065张，住院病历42份。最终得出的结果是医疗费用不降反升。
宿迁医改也许避免了公立医院的某些弊端，但并没有绕开新医改的命题：“看病贵”难以破解。
12月8日下午，一个名叫“高天乐”的学龄儿童因肚子疼前来钟吾医院就诊，医生开出含有七种配方的打点滴药水，一个疗程才35元。“药是不贵，但之前做了彩超检查，我们也不懂是否必要”，孩子的妈妈说。
“如果开大处方，病人来源就可能减少。”韩炳智坦率地说，自己的朋友对钟吾医院的评价是“技术被认可，价格很适中，服务要提高”。
一位宿迁本地医生认为，过度医疗或多或少是存在的，但很难界定，更难以用医院姓“公”还是姓“私”的二分法去推测。
他告诉记者，前不久好友的孩子与同学打架，导致面部出血，光检查就花了7000多元。收治他的宿迁市中医院，恰恰是政府主导的准公立医院——经过重新整顿，目前该院由政府控股81%。
宿迁卫生系统的一位官员表示，其它地方公立医院类似的现象也不少，这其实是新医改面临的共性问题，“有些账不能全算到改制头上”。
但另一方面不容忽视的是，同为民营，由公立医院改制而来的医院普遍信誉比较高。记者与当地人随机交谈发现，宿迁市人民医院被无一例外当作大病重病治疗的首选。
“我们的技术、服务和人才梯队，都跟民营医院不是一个档次的。”该院医务处的人士说，而且人民医院从不推托病人，“哪怕你付不起钱也得给你先治疗”。
“当初至少应该保留一家为老百姓看病的公立医院。”宿迁市政府系统的一位人士表达了不同看法。
民营医院分化
当初8个股东凑钱办医院，韩炳智搭进去自己的10余万元积蓄，还从家里拿了些钱。由于非营利性医院不能分红，医院发展了，他和股东们却不能同步分享收益。
这直接导致了大家不敢投入。韩炳智一直想建一个放疗中心，购置核磁共振、伽玛刀等。设备折旧期是12年，8年就可收回成本，按理说是个共赢的设想，但股东们就是不敢再贸然投入。
医学人才也不好招。韩炳智说，以社会平均工资2倍的水平，难以找到有十年工作经验的能手，“今年一个主治大夫就去了中医院”。
还有一个烦恼是：医院从最初的8名股东发展到35个，仍然采用“均股制”，每位股东话语权相同。“虽为院长，总觉得威严不够，决策效率也比较低。”韩炳智说，他的董事长任期到2012年3月，下一届肯定不干了。
相较之下，沭阳县中医院巧妙地处理了这些敏感问题。陆启兵介绍，医院在改制早期，通过配给技术股的方式，既吸引了人才，又优化了股权结构。2006年，医院实行了股权的货币化，为大股东的话语权埋下伏笔。此后又适时搞了股权集中，在426个股东中，7名董事掌握了40%的股权。
“现在医院的效益越来越好，如果当时不改，股权就集中不起来了。”陆启兵说。
上述经典运作，宿迁医疗业的同仁们都清楚。韩炳智感叹，当初生活其实很舒适，出来创业时“想得太单纯了”。
事实上，经营管理上的迥异，早已使民营医院走上了不同的发展道路。很多业绩不佳的小医院只好雇佣“医托”抢生意，也更倾向于诱导患者需求，几乎成为恶性循环。
程崇高告诉记者，宿迁的民营医院已认识到，规范的法人治理结构对科学决策、促进发展至关重要，市卫生局也在逐步引导他们加以完善。
今年8月底，泗阳县召开了“深化民办医院股权结构改革”座谈会。仁慈医院、康达医院等业界人士表示，合伙制运行的弊端日益凸显，突出表现在问题决策难、制度执行难、人才引进难、激励分配难、责任履行难这五个方面。同时，合伙制还存在行政成本高、趋利思想重、管理决策乱等问题。
深化民营医院股权改革，成为宿迁必须解决的一大难题。不过知情人士透露，因为涉及实际利益，推进并不快。
但先行者已经想得更远。沭阳县人民医院副院长乙军认为，医院的管理人员应该把80%或更多的时间用在管理上，管理层必须职业化。沭阳县人民医院可能是最早尝试的：在医院的6人领导班子中，只有院长周业庭一个人是股东；医师出身的乙军2005年加盟之后，也转型为一名职业经理人。
公私合营新选择
改制十年来，全盘民营的宿迁医疗市场所呈现出的多样化图景，已远非粗线条的所有制逻辑能够解释。
新医改的基本药物制度，使韩炳智更添一重焦虑。根据时间表，到2011年底，所有的医疗机构都将取消药品加成。
这将把宿迁情况各异的民营医院们推入同一战壕。“如果政府不补贴，医院肯定要垮掉。”陆启兵说得很直接：这也将包括红红火火的沭阳县中医院。
由于不能解决股东回报问题，民营非赢利性医院的融资前景很不明朗。“跟好些投资方接触过，都没谈成。”韩炳智说，政府投入不到位，如果实在不行，只好把医院转成营利性的，或者干脆转手他人。当然，这和他辞职的初衷——自己创办一家优质大医院——已是南辕北辙。
据悉，沭阳县中医院一直以“融资利息”的名义，给股东以部分回报。这种不规范操作显然是权宜之计。“有的股东急于分钱。”陆启兵说。
这应该是政府出手的现实原因。今年2月，宿迁以市府办33号文明确，在市、县（区）成立医疗卫生事业投资管理中心（下简称“卫投中心”），以借款、参股、（设备）租赁等形式对非公办医疗卫生机构进行投入。
卫投中心在形式上回避了“公共财政流入私人机构”的尴尬，但并没有完全阻止外界对其“公私合营”实质的追问。
对此，宿迁市的态度既坦然又淡然：“政府股份若有了回报，也是继续投入于社会事业，追求的是社会效益。”程崇高说，争论或许有理论上的启迪，但宿迁改革者看重的是实干。
（本报记者王海平对本文亦有贡献）
