特约评论员陈永杰
3月22日，美国众议院的民主党终于以微弱优势通过了几经修改的医改方案，只要再通过参议院表决及总统签署，有关改革的立法程序便宣告完成。到这一天，奥巴马一年多的医改攻坚战，离胜利不过一步之遥。围绕着奥巴马医改的讨论可谓铺天盖地，但有一点应该很明确：这是民主党人的一场惨胜。说它惨是因为付出了沉重的政治代价，说它胜是因为这的确是一个历史功绩。
上任之初，行政“零经验”的奥巴马水银泻地般地推出一系列改革大计，但这种罔顾政府财赤和经济危机的施政不久就接连触礁。在此背景下，哪怕是仅仅从恢复个人声望的角度看，奥巴马也很需要一场胜利。于是他把“全面进攻”改为“重点进攻”，放弃了包括气候立法在内的数个重大议题，把政治筹码全部押到了医改上。这种做法使奥巴马长于政治公关但劣于政策细节的性格缺陷表露无遗，国会预算办公室对财政赤字的抨击更令其政治诚信受到质疑，结果是民意支持大幅滑落。民主党在麻省等根据地的国会补选中落败，显示奥巴马强行通过医改立法后，有相当一批选民几乎必定会在今年11月的国会选举中惩罚民主党，届时失掉国会控制权沦为跛脚鸭政府的机会相当大。
更为惨重的代价是美国社会对立情绪的高涨。医改方案在国会通过时连一个共和党议员的支持都争取不到，党派对立到这种程度实属罕见。很多人还会记得两年前奥巴马竞选时那一句“没有红州或蓝州，只有合众了各州的美利坚”，意思是奥巴马追求跨党派共识的“后党派政治”。但现实是这位在获胜演说中保证会聆听不同意见的学徒总统，其行事作风却极为一边倒，这没有使政治阵营间的意识形态对立得到舒解，反而是更为固化。现在医改是通过了，但对于政府的规模究竟应该有多大的讨论恐怕很快会重临。
当然，奥巴马是真心相信医改，还是仅仅为了挽救个人声望，其实都不重要，因为这场医改立法确实有相当重要的历史意义。1950年，英国社会学大儒马歇尔在研究了资本主义国家公民身份（citizenship）的发展后提出，公民身份的完善一般经历公民权利（例如集会结社自由、言论自由）、政治权利（例如选举权）到社会权利的三个阶段。社会权利主要指的是有权分享社会发展的集体成果，得到基本的社会保障的这种“福利权”。马歇尔认为只有这三种权利都完整地获得的人才算是真正意义上的公民。
从社会政策的角度看，美国社会的“福利权”一直很不完整，医疗保障的缺失正是其重要原因。二战结束后的半个多世纪中，所有发达资本主义国家都建立了规模各异的福利制度，但只有美国在医疗保障上仍然裹足不前，继续推行资本主义的“丛林定律”，既无以财政支持的国民卫生服务，亦无以社会保险基金支持的全民医疗保险，以至于在21世纪仍有数千万国民病无所医。因此，尽管改革方案备受争议，实质内容几经删减，实施前路又荆棘满途，但毋庸置疑的是，奥巴马医改的确使美国社会向前走了重要的一步，是重要的历史功绩。
