专访国家发展改革委社会发展司胡祖才司长
文/本刊记者 杨海霞
《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》)和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)的通知》(以下简称《实施方案》)于2009年4月6日和7日相继出台，一场关系全局、涉及亿万人民切身利益的重大民生工程随之展开。
早在2006年6月30日，国务院决定，成立以国家发展改革委和卫生部牵头、16个部门参加的深化医药卫生体制改革部际协调工作小组，负责研究医药卫生体制改革的总体思路和政策措施。国家发展改革委作为双组长部门之一，全面参与了医改相关工作，又承担了国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室的工作。
本次医改是一场意在建立长效机制的重要变革。国家发展改革委社会发展司胡祖才司长在接受本刊记者采访时表示，参看国外的基本医疗制度建设里程，会发现他们的基本制度在很多年中都不曾改变。而此次我国的新医改，也是希望能建立一个可以长期发挥作用的基本的医疗卫生制度，这个制度一方面明确了原则性的制度框架，另一方面也留出了具体实现“原则”所需要的新机制的探索空间。
出台始末
《中国投资》：本次医改方案出台的具体过程是怎样的？
胡祖才：本次医改的两个文件是在党中央、国务院的直接领导下，由16个部门共同参与，汇集社会各方面的智慧，经反复论证修改形成的。从2006年6月到2009年4月，历时2年多，主要围绕4个方面推动方案出台。
一是深入调研和充分讨论。工作小组成立了4个专题研究小组，先后到东、中、西部10多个省(区、市)，深入到医院、社区、乡村卫生机构等，采取召开座谈会等多种方式听取有关方面意见。同时，组织了改革基本方向和总体框架、国家基本药物制度、政府卫生投入机制、医疗保障制度、医疗卫生机构管理体制和机制、发展非公医疗机构、药品价格形成机制等重点难点问题的专题讨论。
二是借助外脑，征询专家意见。工作小组委托世界卫生组织、北京大学等国内外知名机构，开展独立平行研究，并举办国际研讨会，邀请国内外知名专家对平行研究方案进行研讨和比较论证。同时在网上公开征集建议方案，问计于民。
三是集中起草文件。在广泛调研和深入研讨的基础上，工作小组组织精干力量集中研究深化医药卫生体制改革总体思路，经反复讨论，几易其稿，形成了《意见》初稿。
四是征求各方面意见，不断修改完善。在征求地方政府、国务院有关部门、民主党派、人民团体等方面意见的同时，2008年10月14日，《意见》全文向社会公布，公开征求社会意见。在一个月的时间内，共收到群众意见近3万6千条。我们对这些意见和建议进行了认真研究和逐条分析，不少好的意见被吸收到文件之中。
在《意见》研究起草过程中，工作小组还对近期改革目标和重点工作进行了系统研究，并据此拟定了《实施方案》。
在此过程中，党中央、国务院领导同志一直都高度重视医改文件的制定工作，作出了一系列重要指示，直接听取各方面意见，专题研究重点难点问题，为改革指明了方向，解决了制定过程中的重大问题，确保了文件的顺利出台。
《中国投资》：据悉此次医改也借鉴了国外做法，那么与国际做法相比，我国医改方案的总体特色是什么？
胡祖才：在医改方案的制定过程中，有关部门对国内外关于医药卫生体制改革的相关经验进行了大量而深入的研究。应当说，很多改革措施的制定都是借鉴了国际的成功经验。例如，建立政府主导的基本医疗卫生制度、强调公共医疗卫生的公益性质、建立基本药物制度等，都是许多发达国家和大多数发展中国家的普遍做法。
但是，与国际的相关做法相比，我国的医改方案又具有鲜明的中国特色。每项改革措施的制定都是充分考虑到我国经济社会发展的基本国情，并不是完全照搬，而是在借鉴中不断创新。总体来看，与国际经验相比，我国的医改至少有以下几个方面的特点。一是坚持公共医疗卫生的公益性，首次提出把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。这是我国医药卫生事业发展从理念到制度的重大突破和创新，从而确定了改革的基本方法思路和政策框架。二是在我国这样一个拥有13亿人口、经济发展水平还不高的发展中大国，现阶段建设覆盖城乡居民的基本医疗保障制度，还难以向全民提供标准统一的医疗保障，只能以城镇职工、居民、新农合3种不同制度覆盖全体城乡居民。三是走低成本可持续发展之路，强调从基本、基础、基层起步，给群众基本的保障，再随经济社会发展，逐步提高保障水平。四是坚持预防为主，第一次把公共卫生服务体系作为医药卫生四大体系之一，把预防疾病放到更加突出位置，努力使群众少得病。五是充分发挥传统民族医药的作用。中医药(民族医药)是我国的宝贵文化遗产，在保障我国百姓健康方面发挥了重要作用。本次医改充分体现了发挥中医药作用的基本考虑。
五大亮点 五项重点
《中国投资》：您认为本次医改有哪些突出的亮点？
胡祖才：本次改革贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，针对群众不断增长的医药卫生新需求和医药卫生发展的新趋势以及面临的新挑战，着力进行探索创新，是我国医药卫生事业发展从理念到体制的重大变革。作为一项战略性创举，具有诸多亮点。
一是在改革的理念上，以公益性为导向，首次提出“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”。改革的目的十分鲜明，就是要建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，解决群众反映较多的“看病难、看病贵”的问题。方案始终贯穿坚持公共医疗卫生公益性这条主线。这一理念的创新既符合医疗卫生自身发展规律，又符合中国基本国情，具有重要意义。
二是在改革的基本原则上，明确强调政府主导与发挥市场机制作用相结合，强调坚持公平与效率的统一。既强化政府在基本医疗卫生制度中的责任和在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。又发挥市场机制的作用，促进有序竞争，提高服务质量和效率，满足群众多层次多样化需求。
三是在近期改革的重点上，突出基本、基础和基层，强调面向农村，惠及群众。第一次提出建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系，努力促进全民医保；首次提出基本公共卫生服务均等化的目标，缩小城乡居民基本公共卫生服务的差距；第一次提出初步建立国家基本药物制度，规范药品生产供应和使用，降低药品价格和患者医药费用。同时，着力加强基层医疗卫生服务体系建设，使广大城乡群众不出乡村、社区就能得到比较好的基本医疗卫生服务。
四是在改革的基本思路上，远近结合，把解决群众看病就医突出问题与建立完善基本制度体系结合起来。一方面着眼长远，突出顶层设计，第一次系统提出了建立有中国特色的基本医疗卫生制度的基本框架，明确了深化改革的总体方向和目标、主要任务及政策措施，即“一个目标、四大体系、八项支撑”。同时，立足当前，提出近期要着力抓好5项重点改革，即“四项基本和一项试点”，增强改革的可操作性，5项改革相互联系，涉及医药卫生体制改革的关键环节和群众最为关切的问题。
五是在改革的方法步骤上，强调试点先行，稳步推进。由于医药卫生体制改革涉及面广，情况复杂，政策性强，地区差异大，方案中一些重大改革，由中央明确目标取向和基本原则，给地方留有操作空间，鼓励地方因地制宜试点探索，通过总结和积累经验，把改革不断推向深入。
此外，在具体政策措施上，也有不少亮点，如把建立医药卫生信息系统作为改革的重要抓手；鼓励社会资本举办非营利性医院，加快多元办医格局的形成；提出建立住院医师规范化培训，研究探索注册医师多点执业，提高医疗服务水平和质量；采取定向免费培养等多种方式为贫困地区农村培养实用卫生人才；开展医务社会工作，增进医患沟通等等。
《中国投资》：医改方案提出5项改革作为近期改革的重点，通过实施5项改革，老百姓可以得到什么实惠？
胡祖才：深化医药卫生体制改革涉及面广，情况复杂，是艰巨而长期的任务。按照总体设计、分步实施、突出重点的原则，从人民群众反映突出的问题入手，本次医改提出“四个基本、一项改革”的近期5项改革重点，即加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务均等化和推进公立医院改革试点。
近期5项改革重点与人民群众看病就医密切相关，同时也具备了加快推进的条件。一是加快推进基本医疗保障制度的建设，实现全面覆盖，逐步提高筹资和保障水平，是老百姓“看得起病”的基本保障；二是建立国家基本药物制度，实现群众基本用药的可及、安全和有效，是老百姓“吃药少花钱”的制度保证；三是健全基层医疗卫生服务体系，实现网络的全覆盖，转变运行机制，提高服务水平和质量，是老百姓“看病方便和少花钱”的体系保障；四是促进基本公共卫生服务均等化，健全体系和完善经费保障体系，缩小城乡居民基本公共卫生服务的差距，是老百姓“少得病”的体系保证。五是推进公立医院改革试点，强化医院管理，优化服务流程，规范诊疗行为，提高医疗服务水平，方便群众就医。
实施上述改革后，将使公共卫生服务基本普及，基本医疗保障制度全面覆盖，基本医疗卫生服务可及性和服务水平明显提高，居民特别是基层群众就医费用负担明显减轻，群众反映的“看病难”和“看病贵”问题得到明显缓解。
坚持公益性 兼顾市场化
《中国投资》：方案对政府和市场的关系是如何明确的？在哪些方面发挥市场作用？
胡祖才：《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出，改革要坚持公平与效率的统一，坚持政府主导与发挥市场机制作用相结合。
一方面坚持政府主导，强化政府在基本医疗卫生制度建设中的责任，加强政府在制度、规划、筹资、服务和监管等方面的职责，加大政府投入，以维护公共医疗卫生的公益性，促进公平公正。
另一方面，注重发挥市场机制的作用，促进有序竞争，提高整体运行效率、服务水平和质量。《意见》和《实施方案》多处提到要发挥市场机制的作用，近期的5项重点改革几乎都有涉及。例如，在基本医疗保障方面，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。在医疗服务体系建设方面，鼓励有资质的人员开办诊所或个体行医，鼓励民营资本举办非营利性医院。在公立医院改革方面，提出要积极稳妥地把部分公立医院转制为民营医疗机构。此外，在公立医疗机构内部也要引入竞争机制，加强绩效考核，促进医疗机构运行效率、服务水平和质量的提高。
《中国投资》：对于市场化还是公益化的争议，其实核心就是通过什么样的手段来解决“看病难、看病贵” 问题，那么我们近期有哪些具体措施来缓解这个问题？
胡祖才：缓解群众“看病难、看病贵”问题是本次医改的近期目标。可以说，医改的每项具体措施都有助于此目标的实现，归纳而言，集中于4个方面。
一是加强公共卫生服务，预防疾病发生。国家制定实施基本公共卫生服务项目，向城乡居民免费提供统一的基本公共卫生服务，建立全民的健康档案，为老年人、婴幼儿、孕产妇提供健康检查，为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病、结核病等人群提供防治指导服务。从源头上预防疾病的发生，让群众少得病，不得病。
二是扩大医疗保障覆盖面，提高保障水平。3年内使全国90%以上的城乡居民至少被一种医疗保障制度覆盖，并逐步完善城乡医疗救助制度，努力使群众个人负担的医药费用比例逐步降低。
三是加强基层医疗卫生机构建设，提高服务水平。从基础设施建设和人才队伍建设两方面着手，用3年时间，建成比较完善的基层医疗卫生服务体系，使城乡群众不出社区、乡村就能享受到便捷有效的服务。同时，推进公立医院改革试点，改善服务，完善基层与大医院的双向转诊制度，缓解大医院“挂号难、看病难”的状况。
四是降低医药费用，保障用药安全有效。通过建立国家基本药物制度，在政府举办的基层医疗机构实行零差率销售，使群众用上安全、放心和价廉的药品。同时，加大政府投入和监管，维护基本医疗卫生服务的公益性，努力减轻群众用药就医的负担。
《中国投资》：医改中一个很大的利益群体是医生，要推进医改就必须解决如何激励医生的问题，国家提出要发展全科医生，那么将通过哪些措施加强全科医生的培养？
胡祖才：全科医生是经过全科医学专业培训，临床技能全面的高素质基层医疗保健人才，能够综合运用医学、社会科学等专业知识和技能，为个人、家庭及社区提供便捷、低成本的预防保健、常见病和多发病防治、康复和健康教育等多方面服务。
从国际经验来看，英国、澳大利亚、瑞典、挪威等欧共体国家已经全面普及了全科医生制度。并在全民医保制度的支持下，实行社区首诊和转诊，全科医生充分发挥了健康“守门人”的作用。1972年，世界家庭医生组织/学会(WONCA)在墨尔本成立，现有正式成员组织110个，代表着世界上15万多名全科医生。全球现有50多个国家拥有国家级全科医生学术组织和全科医师培训项目。
目前，我国全科医生培养培训体系不健全，缺乏配套的人事政策和激励考核机制。全科医生不论是数量还是质量，都远远满足不了基层医疗卫生服务的需要。为达到医改提出的尽快实现基层医疗卫生机构都有合格的全科医生的要求，为群众提供安全、适宜的服务，全面规划，大力加强以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设。今后3年内，将采取学历教育、在职培训、到城市大医院进修等多种方式，全面开展全科医生培养培训工作。2009年，发展改革部门将会同卫生、教育、财政等部门，制定并启动全科医生培养培训规划。
解析基层医疗机构改革
《中国投资》：我们知道发改委的一项重要工作就是要解决“基层医疗机构怎么改”的问题，不仅包括基础设施投资，还包括机制体制的探索和创新，那么现在健全基层医疗卫生服务体系有哪些具体措施？
胡祖才：目前，群众不愿意去基层医疗卫生服务机构就诊，主要是对医疗水平不放心。医改方案提出要健全基层医疗卫生服务体系，一方面要通过加大基础设施建设，形成方便快捷的基层医疗卫生服务网络，方便群众看病；另一方面要提高基层医疗卫生服务水平，尽可能把常见病治疗解决在基层，减轻群众负担。
《实施方案》提出从4个方面健全基层医疗卫生服务体系：
一是加强基层医疗卫生机构建设。完善农村医疗卫生服务网络和城市社区卫生服务网络，中央重点支持县级医院(含中医院)、中心乡镇卫生院标准化建设，支持边远地区村卫生室建设和困难地区社区卫生服务中心建设。鼓励通过医疗资源重组、社会力量办医举办基层医疗卫生机构，鼓励有资质的人员开办诊所或个体行医。
二是加强基层医疗卫生队伍建设。采取定向培养、执业医师招聘、完善城市医院对口支援农村制度、大幅度增加全科医生数量、鼓励高校医学毕业生到基层医疗卫生机构工作等多种措施，提高基层医疗卫生人员的服务能力和水平。
三是改革基层医疗卫生机构补偿机制。基层医疗卫生机构运行成本通过服务收费和政府补助补偿，政府负责其举办的基层医疗卫生机构按国家规定核定的基本建设、设备购置、人员经费及其承担公共卫生服务的业务经费，并对乡村医生承担的公共卫生服务等任务给予合理补助。基层医务人员的工资水平，要与当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接。
四是转变基层医疗卫生机构运行机制。转变服务模式，开展巡回医疗、上门服务；鼓励地方制定分级诊疗标准，开展社区首诊制试点，建立双向转诊制度；全面实行人员聘用制，完善收入分配制度，强化绩效考核。
《中国投资》：未来3年政府投入中，对基本建设的投资有什么安排？主要用于哪些方面？
胡祖才：未来3年，中央和地方政府将继续加大对基层医疗卫生机构的投资。在基本建设方面，3年内中央支持2000所左右县级医院(含中医院)建设，使每个县至少有1所县级医院基本达到标准化水平；支持困难地区2400所城市社区卫生服务中心建设；支持边远地区村卫生室建设，实现每个行政村都有村卫生室。3年内要新建、改造3700所城市社区卫生服务中心和1.1万所社区卫生服务站。其中，2009年，发展改革部门将加大投资力度，启动一批相关项目建设，全面完成2.9万所乡镇卫生院建设任务，再支持5000所中心乡镇卫生院改扩建，每个县1－3个。今年2月，国家发展改革委已在新增中央投资中安排100亿元，专项支持480所县级医院、1993个中心乡镇卫生院和1154个城市社区卫生服务中心建设。第二批专项用于基层医疗卫生机构建设的中央投资67亿元也将于4月底下达。
配套细则正在拟定
《中国投资》：正如您所说，医改方案需要细化措施，那么近期还将制订哪些操作文件？分别解决哪些问题？
胡祖才：为了将改革落到实处，进一步细化和实化改革措施，指导各地具体操作，以保证改革目标和任务能顺利完成，各相关部门正在拟定一些配套文件。计划在今年出台的有21个，主要有两类。
一类是围绕基本医疗保障制度、基本药物制度、基层卫生服务体系建设、公共卫生服务均等化和公立医院改革试点5个方面，出台若干操作性的文件，如全面实施城镇居民基本医疗保险的意见(已出台)、国家基本药物目录(2009年版)、国家基本公共卫生服务项目、加强卫生队伍建设、公立医院改革试点指导意见等，以保障5项重点改革顺利实施，取得成效。
另一类是围绕改革的相关体制机制建设，主要包括住院医师规范化培训、改革药品和服务价格形成机制、鼓励社会资本发展医疗卫生事业、完善政府卫生投入政策等，保障医疗卫生体制改革持续、有序推进。
《中国投资》：今后，国家发展改革委还需要承担哪些医改具体工作？
胡祖才：2008年底，国务院深化医药卫生体制改革领导小组成立，办公室工作由国家发展改革委承担，这既是党中央、国务院对发展改革部门的信任，也是交给发展改革部门的一项重大任务。
办公室的主要职责是：承担领导小组的日常工作；研究提出深化医药卫生体制改革重大方针、政策、措施的建议；督查落实领导小组会议议定事项；承办领导小组交办的其他事项。
围绕今年的医改任务，国家发展改革委将从以下3方面做好办公室工作：一是统筹协调出台相关配套文件。2009年计划出台配套文件21个，将抓紧协调出台第一批配套文件。二是加强对地方医改工作的指导，选择部分试点省市作为领导小组的直接联系点，及时跟踪分析试点工作进展情况，加强对实施过程中重大问题的研究，总结典型经验。三是建立协调沟通机制，及时追踪上报医改动态信息，搭建协同配合、传递信息的平台。同时，组织开展相关人员的培训工作。
同时，国家发展改革委还牵头负责5项重点改革之一的健全基层医疗卫生服务体系建设，包括基础设施和基层卫生人才培养培训工作，负责基本药物为重点的药品价格形成机制改革，参与其他各项改革等，任务十分繁重。
《中国投资》：医改是一道世界难题，目前全世界都没有一个完全成功的先例，我国的医改将采取什么样的渐进过程？
胡祖才：推进医药卫生体制改革必须统筹考虑，循序渐进，这既是由我国现阶段的基本国情决定的，又是由改革的复杂性、重要性和艰巨性所决定的。
我国人口多，底子薄，经济发展水平低，城乡之间、区域之间差距大，长期处于社会主义初级阶段。这一基本国情决定了改革的艰巨性和复杂性，决定了改革必须付出长期艰苦的努力。
此外，医药卫生体制改革关系广大人民群众的切身利益和千家万户的幸福安康，事关经济社会发展和稳定大局，涉及面广，难度极大，是一项重大的社会系统工程，涉及不少深层次的体制机制性问题和矛盾，必须分阶段、有重点地逐步推进。而且，不同的群体又有不同的要求，也要统筹考虑，慎重决策。为了避免重大决策失误，重大政策措施都要坚持试点先行，在总结经验的基础上逐步推开。
