21世纪经济报道记者 张岚
“从4全国医改方案来看，珠海模式可以看作是方案的缩小版。”4月9日，珠海市卫生局副调研员石燕飞说。
4月6日到7日，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-201年)》相继对外全文发布。
新医改方案提出，到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民。“珠海到今年底基本实现全民医保的目标。”珠海市卫生局法监科科长傅慕韬表示。
“‘小病治疗免费、中病医疗保险、大病统筹救助’这三个层次是一个三角形，构成了珠海的全民医保体系。”傅慕韬说，珠海希望以此实现公共卫生服务均等化。在此基础上，珠海形成了地方基本药物制度。
新医改方案提出了今后三年的五项改革，即“四项基本和一项试点”：加快推进基本医疗保障制度建设，初步建立国家基本药物制度，健全基层医疗卫生服务体系，促进基本公共卫生服务逐步均等化和推进公立医院改革试点。
“除了公立医院还没明确的方案之外，医改的五项任务里头，珠海基本实现了四项。”石燕飞说。2008年3月份，全国人大、计生委等国家机构到珠海专程考察其操作模式。“当时我们以为医改方案就要出台了。”
“珠海模式是可以参考的地方医改样本。这个城市经济实力在广东不是最强的，但社会负担也不重，有做试点的条件。”广东省卫生厅副厅长廖新波评价。
全覆盖的医保体系
相比于国家医改方案中以“非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充"，珠海城市社区医疗服务民营机构占了90%以上。
4月7日。珠海斗门区莲州镇西湾村农村卫生服务中心。
患了感冒的黄先生刚刚打完静脉注射。“每次来看病，我都会带上这张卡。”黄先生手里捏着一张小病治疗免费卡。
有了这张卡，村民们到对应行政村的农村卫生服务中心看病，将免去除了药物成本费之外的其它一系列费用，比如挂号费、诊疗费、注射费等等。“加起来有15块。”
这里的农村卫生服务中心，囊括了医疗、计划生育、残疾人康复和食品药品监督管理四个功能，四个机构集中在一栋楼合起来办公。
“目的是为了实现资源共享。”据石燕飞介绍，经过新型农村合作医疗向城乡居民基本医疗保险并轨，服务中心的服务水平要比新农合更高一个层次。“这是由珠海的经济水平决定的，也是全国唯一的做法”。
这样的基层医疗服务机构，珠海目前已经建了112个。珠海的目标是，到2009年底，一个行政村配备一个农村卫生服务中心，总共达到142个。
小病免费属于珠海医疗体系三角架构中的底部，中病保险属于三角形的中间部位，大病统筹则属于顶端。“老百姓用得最多、发生得最多的还是最底部的。所以这一块就由市、区两级政府出资。”石燕飞解释。
“小病免费治疗”的工作，珠海在农村和城市分别采用了两种方式。“这两者最大的区别在于，在农村是财政全额出资建设医疗机构，而城市社区则是政府向民营医疗机构购买服务。”傅慕韬对本报记者解释。
城市社区医疗服务是否该走市场化道路？珠海给出了自己的答案。
相对于国家医改方案中以“非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展”的办医原则。“民营的占了90%以上。”傅慕韬表示。
对提供“小病治疗免费”的城市社区卫生服务机构，实行服务考核。“他们提供了多少服务，政府按照人头，每个季度给他们结一次账，政府买单。”傅慕韬说。
“我们的目的是实现公共卫生服务均等化和完善基层医疗卫生服务体系。但这不仅仅体现在小病免费。”石燕飞说，还包括中病保险与大病统筹方面。
中病保险包括四个层次。“比如职工医疗保险、未成年人医保、城乡医疗保险和外来工等。实际上覆盖了所有人群。”
处于顶端的大病统筹，救助的对象包括参加了本市城镇职工基本医疗保险并且享受了医保待遇之后，仍然无法承担重大疾病医疗费用的本市户籍人口或者外来务工人员；没有参加城镇职工基本医疗保险，因而无力承担个人重大疾病医疗费用的本市户籍人口。
“对于参加了本市城镇职工基本医疗保险的本市户籍人口，我们按照个人实际承担医疗费给予全额救助，不过当年累计额度不超过3万元；而外来务工人员，则按照医疗费用的80%进行补助，也是3万元封顶。对于没有参加医保的本市户籍人口，则对他们按照医疗费用的50%进行补助，2万元封顶。”石燕飞解释。
不过，地方希望这个医疗保障体系能减少部门之间的沟通成本。“珠海市整体的医疗保障体系，需要多个部门协调。”石燕飞说。比如，大病救助申请方面由民政局在做；中病保险是由社保局负责；卫生局则是负责最底层，包括婚检、孕检、小病治疗免费等。
“三角架构”：政府投入主导
珠海的医保体系，是全国医改设想的一个缩影——公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民均等化提供。基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用。
珠海三角形的医保体系资金来源，契合了新医改方案中的“确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位”的精神。
142个农村卫生服务中心，按照每个中心大概50万的建设费用——其中盖房45万，5万是医疗设备——政府共投资8865万。
珠海按照每个中心每年财政给予10万元，用作运作经费(包括医生工资和办公经费)。
10万元经费里面，市、区财政按第一年7∶3、第二年6∶4、第三年以后5∶5的比例，将“小病治疗免费”经费纳入本级财政预算。
142个农村服务中心全部建成后，财政提供每门诊人次10元治疗费用。方案预测，2009年农村服务人口24万，总门诊人次240万；城市服务人口80万，总门诊人次800万。财政提供的总费用为1.04亿元。其中，每年的运作经费大概是1400多万。
服务中心里的医生，也就是卫生技术人员承担基本医疗任务，工资大概3000元。医生兼计生业务、残疾人康复的业务和食品药品监督的工作。市、区两级财政保障工资，收支两条线。
“收支两条线下，切断了利益上的连线，可以避免医生乱开药。”廖新波如此评价。据石燕飞介绍，以前村里开一张处方需要30元，现在10块就够了。
如果说小病治疗全额由政府出资，那么中病则是政府与个人共同出资。在农村，村民交25元/年，政府补贴150元/年，患者可获得的保额封顶是5万；城市的标准是居民交250元/年，政府补贴150元/年，患者可获得的保额封顶是20万。
大病统筹的资金来源则是政府财政和社会资金。“比如红十字会捐赠、民间慈善基金、发行彩票等等。”
其中，城乡医疗救助资金的政府层面的分担比例，分别由市财政和区财政按6∶4的比例分担，城乡医疗救助资金纳入市、区政府财政城乡医疗救助资金专户，实行单独核算、专项管理，专款专用。结余资金转入下半年度使用。
“再过两年，我们准备扩大到所有的暂住一年以上的常住人口。”石燕飞说。婚检和孕检都惠及到了常住人口。免费婚检的363元和免费孕检的373元费用，也全部由政府出资。
珠海的目的，是通过基本医疗保障制度的建设，来“实现基层医疗卫生服务体系的搭建和基本公共卫生服务逐步均等化”。
比如在小病免费治疗上，“实际上是分基本医疗服务和基本公共卫生服务这两块。”石燕飞介绍。基本医疗服务项目包括普通门诊诊查、肌肉注射、静脉注射、小清创缝合、小换药、氧气吸入和洗胃等，总共7项内容；而基本公共卫生服务项目包括婴幼儿健康体检、建立健康档案、疾病健康教育等，总共8项内容。
而中病保险上，城市普通居民可获得的20万的保额已经跟该市公务员水平相当。
大病统筹方面，“支出医疗费超出患者一年收入的70%，就可以申请。按照收入来核算，也体现了公平性。”廖新波认为。
珠海的医保体系，是全国医改设想的一个缩影——公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民均等化提供。基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用。
珠海经验：“船小好掉头”
珠海市2008年地方财政一般预算收入92.3亿元。其中，用于教育、社保、医疗等6项民生方面的支出就达42亿元。
珠海医改之所以能先行一步，石燕飞将之归因为“人口少，措施容易制定、实施，船小好掉头。”
2007年珠海户籍人口98万，农村人口23万。全市常住人口为187.6万。珠海市2008年地方财政一般预算收入92.3亿元。其中，用于教育、社保、医疗等6项民生方面的支出就达42亿元。
截至2008年12月，已运行的62个农村卫生服务中心和4个试点社区卫生服务机构共为居民提供“小病治疗免费服务”149060人次，免费金额148万元。
但是，目前只能做到治疗免费，患者还是要提供药物成本价。“我们免去了15%的药物加成。以后在财力允许的情况下，这个比例还要提高。”石燕飞说。不过，她并不同意药费全免。“适当的药物成本，患者还是有必要承担的。毕竟这不是计划经济时代。”
“医改的五项基本制度中，包括基本药物制度在内，珠海已经初步做到了四项。”廖新波评价。
“而达到这样的程度，实际上花的钱不多。”石燕飞认为，在其它城市开展这项工作，难度应该也不大。
不过，傅慕韬也坦言，“因为经济发展水平的限制，我们也还有需要完善的地方。”
比如，小病免费治疗的实施，目前是局限于本市户籍人口。“因为小病治疗关注的是常见病、多发病，需求太大，所以暂时不能对所有人群放开，不过未来肯定要拓展到所有常住人口，就看到时候珠海财政情况。按照目前珠海的经济水平，能做到覆盖全民的医保体系，已属不易。”石燕飞解释。
廖新波则表示，除了政府财政之外，关键还是政府的责任是否到位的问题。
“接下来，我们会重点关注公立医院改革。但依然是钱的问题。”傅慕韬并不讳言公立医院改革的关键。她举例，比如广东的一些试点，取消15%的药物加成差价之后，关键是政府补贴，可是地方政府连这一点钱都未必能拿得出。
“公立医院改革，我们还是得谨慎。”石燕飞说。正如2002年，珠海政府要求，医疗卫生系统后勤服务社会化，通过组建公司，由原来的在编人员都变成了公司人员，再加入这个行业。“这引起了一系列的问题，比如导致涉及到的员工经常来上访。”
“我们在等待新医改方案更具体的落实措施和省里面的部署。走得太快，怕出问题。”傅慕韬谨慎地说。
