■药品招标系列调查之三■本报记者夏金彪
迄今为止，在中国政府已经出台的医药卫生体制改革政策中，药品集中招标采购引发的争论最为激烈。有人认为这项政策应当长期坚持；有人认为应当立即废止。在强烈的抵制和无尽的非议中，药品集中招标采购政策曾一度推动公立医疗机构采购制度改革蹒跚前行，如今，在医改方案即将出台的大背景下，药品集中招标又要走向何方？
药品招标推动药品采购制度变革
“药品集中招标何去何从？首先要厘清药品集中招标所走过的改革之路，对它的政策和方向有个基本的判断。”中国人民大学医药物流研究中心副主任李宪法告诉中国经济时报记者，他在业内被称为“药品招标采购第一人”，是药品招标制度的构架者之一，7年前，他参与了医院药品集中招标采购方案的制定工作，并多次参与国家有关医药流通改革方案的调研与制定。近年来，他一直对药品集中招标采购的实施情况进行追踪调研，对其中的经验教训颇具心得，并为此撰写了几十万字的专著。
“药品集中招标采购的政策制定和执行存在很多问题是不争的事实，但药品集中招标采购政策的基本面是好的，方向是正确的，也是不争的事实。”对此他有切身的体会。上世纪90年代，李宪法就职于河南省卫生厅分管药品和医疗器械采购管理工作，于1993年开始探索公立医疗机构集中药品采购。当时正处于计划经济向市场经济转变时期，药品销售竞争日渐激烈，为了抢占市场，“回扣”成为了药企促销的有力工具。另一方面，药品采购权又掌握在医院手里，随意性很大，难以形成有效的监督制约。
“药品集中定点采购试行的前两年，收效非常显著。”李宪法回忆说，这项制度让医院的药品折扣让利率由5％提高到了20％，给医院带来了相当可观的收益。河南省卫生厅纪检组经过专项检查，认为该制度有利于遏制药品购销中的不正之风，实现医院药品采购利益的最大化，应该大力推行。1995年，河南省的药品集中采购试点受到卫生部表彰，也吸引了十几个省市的卫生行政主管部门前来考察。“到1998年底，卫生部开始调研、制定医院药品集中采购政策，准备把这项政策在全国范围内推行。”
2000年，卫生部开始对药品集中采购工作进行试点，李宪法被借调至卫生部卫生经济研究所，参与相关政策起草工作。2001年11月，政策框架形成，卫生部开始会同有关部门，在全国范围内推行药品集中招标采购制度。
药品集中招标改革陷入困境
药品集中招标采购政策取得了初步成效，但得不到医药卫生行业和社会公众的认同。2005年以来，地方政府开始重新探索药品集中招标采购实现方式，出现了众多各具特色的地方性采购模式，形成了更加错综复杂的利益格局。
李宪法认为，导致药品集中招标采购的政策执行陷入困境的原因很多，究其主要原因是由于中国政府推行的药品集中招标采购是政府与市场主体之间的利益博弈，而在博弈过程中政府未能合理均衡市场主体之间、市场主体和患者之间的利益，结果使药品集中招标采购既损害了市场主体的既得利益，又未能达成预定的政策目标。
首先，政策目标不清晰。药品集中招标采购涉及对公立医疗机构采购供应全过程的制度创新。中标药品价格的成交撮合过程是药品采购的重要环节，但不是惟一环节。可是地方政府由于遭遇药价高、看病贵的社会压力，在药品集中招标采购过程中一味强调降价，忽视了成交确认、合同订立、订单处理、物流配送、货款结算等重要环节，将药品集中招标采购逐步异化为地方政府对药品的二次限价，使药品集中招标采购丧失了价值创造功能。医药企业的中标，仅仅是价格协商过程的结束，而面对医疗机构的销售活动，则要在中标之后重新开始。
其次，以限价为目的的招标采购能够控制药品价格，但不能降低药品流通的总成本。由于片面强调降价和纠风，忽视集中和采购，以减少药品流通中间环节为宗旨的集中招标采购正在异化为中国药品流通的另一道门槛，无形中反而增加了药品流通的中间环节。药品集中招标采购的政府管理部门众多，造成的改革不同步，政策不配套，也进一步加剧了药品集中招标采购的异化。
药品集中招标走向何方
自2005年以来，地方政府开始重新探索药品集中招标采购实现方式。目前，各地开始探索以省为单位、由政府主导的网上药品集中招标采购，先后出现了四川、广东、宁夏、上海闵行等地方性采购模式，为进一步调整和完善药品集中招标采购政策提供了经验。
在2006年的“两会”上，全国政协委员、民盟河南省委副主委、河南省监察厅副厅长储亚平提交了《关于建立药品专卖制度的提案》。提案认为，建立药品专卖制度，取消药品由企业自主定价，全部由国家定价，从源头上核准药品价格，保留企业合理的利润空间，药价虚高及由此带来的问题将迎刃而解。
2007年初，卫生部提出了医疗体制改革的政策框架，卫生部有关负责人表示，国家正酝酿建立基本药品制度，同时要求各地坚决推行政府主导、以省为单位的药品网上集中采购。
专家指出，政府主导和以省为单位的网上集中招标采购不等于政府包办医疗机构药品采购活动。政府对公立医疗机构药品采购的主导作用，主要应当通过建立基本药物制度和基本药物的获取、质量保障和合理使用去体现。对纳入基本药物目录的社区和新农合新型农村合作医疗常用药品，要实行政府集中采购，统一配送，甚至定点生产，由政府发挥主导作用。
但是对医疗机构使用的非基本药物仍应以医疗机构为采购主体，政府可通过制定采购政策、确定采购目标、组织采购联合体，并对其进行有效监督管理，确保医疗机构的采购活动符合政府确定的政策目标，所发挥的作用依然是组织、推动、协调和监督。
