自1997年以来，厦门市先后建立了城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗保险、城镇居民医疗保险和未成年人医疗保险等针对不同人群的医疗保险制度。到2007年，全市的医疗保险制度已覆盖到城镇职工、居民、未成年人以及农民在内的全部常住人口，成为全国最先实现“全民医保”的城市。在市政府支持下，厦门保险业全面参与其中，逐步形成了“政府主导、部门监督、保险公司承办、信息化管理”的厦门医保运作模式，为构建“全民医保”体系发挥了重要作用。
一、厦门保险业参与 “全民医保”体系建设情况
（一）全国首创城镇职工补充医疗保险
1997年，厦门市率先在全国提出商业保险参与职工医疗制度改革的新思路，首创了城镇职工补充医疗保险，由太平洋人寿厦门分公司具体承办。每名职工年保费52.8元，保险金额最高15万元，其中职工个人缴纳36元，财政补贴16.8元。开办10年来累计为厦门290万机关、企事业单位员工提供4000多亿元的大病医疗保障，保费收入1.03亿元，赔付0.96亿元，近5000名罹患重病的职工获得赔付，人均报销医疗费用2万元。2007年，参保职工突破50万人，覆盖率达到100%，成为厦门城镇职工大病医疗的“保护伞”。
（二）全面承办新型农村合作医疗保险
自2001年起，平安人寿厦门分公司承办全市的新型农村合作医疗保险，为农民提供每年6万元的医疗保险保障。开办5年来累计收入保费7050万元，赔付6954万元，80143名农民获得赔付。目前参保农民65.07万人，保险覆盖率已达100%，解除了广大农民的后顾之忧。
（三）创新开办“村改居”合作医疗保险
2004年底，为配合厦门市政府改造城中村、将村委会改为居委会工作，中国人寿为无法纳入城镇医保的“村改居人口”开办了合作医疗保险，保险保障金额10万元/人。截止2006年底，累计为3.15万人口提供了保障，保费收入986万元，赔款支出600万元，1900多名罹患大病的居民获得赔付，基本解决了厦门市内“村改居”人口的医疗保障问题，推动了城市化建设进程。
（四）积极开展低保人员大病医疗保险
2006年1月，为配合厦门思明区政府构建和谐社区，中国人寿开办了低保人员大病医疗保险，每人每年保障金额0.5万元，财政全额补贴保费140元。开办一年来，共为9000多名低保群众提供了1亿元的大病医疗保障，在思明区覆盖率达100%，对解决弱势群体的医疗保障问题发挥了重要作用。
（五）参与城镇居民、未成年人补充医疗保险
2006年11月，市政府颁布了《厦门市城镇居民医疗保险暂行办法》和《厦门市未成年人医疗保险暂行办法》，规定自2007年1月1日起，厦门43万名城镇居民和未成年人的5.3万元以下住院医疗费用由基本医疗保险（社保中心）报销，超出部分由补充医疗保险报销；补充医疗保险实行政府和个人共同负担的方式，并引入商业保险进行管理。目前各保险公司已积极参与其中。
二、充分发挥商业保险优势，“全民医保”体系建设取得良好成效
在参与构建“全民医保”体系过程中，商业保险充分发挥经营管理、网点服务以及精算技术等方面的优势，经过十年实践，逐步形成了政府认可、群众满意、社会认同的良好局面。
（一）提高医疗保险资金使用效率，节约社会资金
厦门的“全民医保”建立了“征、管、监”三权分离、相互制约的运作机制，医保资金由各级政府征收筹集，在相关部门（如卫生局、劳动和社会保障局）的监督管理下，保险公司提供专业化的第三方管理服务，甚至承担一定比例的盈亏风险，大大提高了医保资金的使用效率。以新农合为例，5年来保险公司综合赔付率达到99%，基本上既不亏损，也无节余，资金全部用在了农民身上，还有效化解了财政兜底的风险。从资金投入赔付比看，农民个人缴费为每人10元（全国平均水平为10.12元），人均补偿款超过1000元（全国平均水平为750元），赔付最高限额达到6万元，最高报销比例达到95%，在全国均处于较好水平。
（二）降低制度运行成本，减轻政府财政负担
厦门市政府充分利用保险业既有的人员、系统和服务渠道，几年来付出的管理费用几乎为零。如果政府自办，成立专门的管理机构，配备相应的管理人员，保守测算每年日常运行成本就需要135万元（占保费金额的5.02%）。保险业的参与降低了制度运行成本，减轻了财政负担，达到了转变政府职能、提高行政效率的目的，获得了厦门市政府的充分认可。
（三）有效控制医疗费用风险，促进医保制度可持续发展
在参与“全民医保”体系建设初期，保险公司由于经验不足，均出现过不同程度的亏损。近年来，保险公司在抓好自身管理基础上，注重加强与政府和相关部门进行配套的管理制度建设，完善定点医院管理制度，较为有效地控制了医疗费用风险。在新农合业务中，保险公司参与制定了厦门市新农合业务管理办法，规范了新农合用药目录、中标药品种类及价格，在定点医院建立信息管理系统，对住院过程实现全程监控，2005年以来综合赔付率一直稳定在97%左右。在城镇职工补充医疗保险中，建立定点医院驻院代表制，加强医疗费用审核，严格剔除非医保费用，建立大额理赔客户的医疗全程管理机制，从多方面进行医疗费用的控制和管理，2003年以来平均每年节约费用约100万元，占医保资金总额的7%，基本解决了亏损问题。保险业风险管控能力的加强，使“全民医保”运作的稳定性和持续性有了很大提高。
(四)不断完善服务体系，切切实实让群众受益
随着“全民医保”工作的不断推进，工作量和工作难度也不断加大。为了提供更好的服务，保险公司大力加强服务体系建设，尤其是提高信息化程度和水平。如平安人寿专门开发的新型农村合作医疗信息管理系统，改变了以往手工操作模式，实现了网上审核报销，将农民理赔时限由原来的15天缩短到1分钟。 保险业提供的优质服务，使越来越多参保群众从中受益，满意度逐年提升，城镇职工补充医疗保险目前达到零投诉水平。厦门市医保覆盖面迅速扩大，在全国率先建立起“全民医保”体系。（厦门保监局）
