11月10日，中国保险行业协会（以下简称“中保协”）、中国精算师协会、中国银行保险信息技术管理有限公司（以下简称“中国银保信”）齐齐发文，围绕商业健康保险集中释放一系列基础性成果。
中保协对保险责任、赔付标准、续保条件、责任免除及消费者权益保护等内容作出规范，发布《一般商业医疗保险（短期）示范条款》《一般商业医疗保险（长期）示范条款》《城市定制型商业医疗保险示范条款》三类医疗险示范条款；同时，制定涵盖58款药械的《商业健康保险药品保障推荐清单（第一版）》（简称商保药品推荐清单），将更多创新药纳入保障范围、更好管控风险、提升经营可持续性。
中国精算师协会发布行业首张商业健康保险药品保障成本表，涉及117个药品，涵盖肿瘤、罕见病、慢性病等多个治疗领域，有利于夯实创新药品保障定价基础，助力保险业有效管控风险，提供公平可及、持续稳定的健康保险服务。
中国银保信则牵头开展商业健康险行业标准编制工作，据披露，由其牵头编制的《商业健康保险业务要素数据规范第1部分：商业医疗保险和疾病保险》行业标准已于6月形成征求意见稿，预计2027年正式发布，将提升行业信息化应用能力和数据治理水平，为保险机构产品创新、精算定价、两核风控提供数据支撑。
三大会管单位的分工并非巧合，而是同一条链条上的不同环节。条款、药品、成本、数据四条线索同日交汇，共同促进商业医疗险高质量发展。
中保协出台三类医疗险示范条款：
24个常用概念统一口径，首次将调解介入争议处理写入条款
近年来，商业医疗保险已成为行业发展的主要增长点和服务民生保障的重要支撑，但各公司条款表述差异较大，免责条款、理赔材料等内容要求各异，免赔额等常用概念口径不一，亟需借鉴行业此前发布定期寿险、终身寿险示范条款的经验，制定医疗险示范条款，提升规范化、标准化、通俗化水平。
在此背景下，中保协制定了《一般商业医疗保险（短期）示范条款》《一般商业医疗保险（长期）示范条款》《城市定制型商业医疗保险示范条款》，覆盖短期医疗险、长期医疗险及城市定制型商业医疗险，条目数依次为51个、59个和36个，重点围绕保险责任、赔付标准、续保条件、责任免除及消费者权益保护等内容作出规范。
具体来看，示范条款统一了“免赔额”“首次投保”“合理且必要”等24个常用概念释义，并规范二级及以上公立医院普通部、特需部等医疗机构类型表述。
在保险责任方面，示范条款明确住院、门急诊、特定药品等责任范围和赔付标准，厘清等待期、给付限额等关键要素。
消费者权益保护是此次条款制定的重点。据中保协相关负责人介绍，示范条款规范责任免除及重点提示内容，统一理赔材料、时限等服务标准，鼓励保险公司减少责任免除事项和理赔时限；更具突破性的是，首次将调解介入争议处理写入条款，引导多元化解合同纠纷；同时，引导保险公司在条款中对保障责任以计划表的形式清晰列示，降低理解门槛；推动保险公司以客户为中心，对符合条件的突发急危重病患者紧急就医，在条款保障区域内可适度放宽约定医疗机构范围限制。
此外，示范条款建立了分层使用规则：基础条目全文引用，选择条目选择后全文引用，在基础条目、选择条目之外，保险公司可根据实务增加内容，兼顾通用性和灵活性。五是创新格式体例。在示范条款中添加备注说明，便于消费者理解和保险公司使用。
从适用产品来看，短期、长期两款一般商业医疗保险示范条款适用于个人同类别产品，城市定制型商业医疗保险示范条款适用于个人、团体同类别产品，其他类别产品参考使用。
中保协制定商保药品推荐清单：
首批遴选58款药械，基本医保目录外自费药32款
此次发布的商保药品推荐清单作为医疗险示范条款的重要组成部分，适用于院外特定药械责任，与短期、长期两款一般商业医疗保险示范条款配套使用。
中保协相关负责人指出，目前，市场上主流的商业医疗保险产品已将住院期间、在医院内发生的合理且必要的医疗费用，纳入保障范围，不受此清单限制。此次发布商保药品清单，是针对部分患者在医院以外购买药品的需求。首批纳入的主要是市场需求大、临床价值高、患者负担重的高价值药械，可更高效地满足消费者多样化、品质化的用药需求。
据悉，商保药品推荐清单首批遴选58款推荐药械，适应症覆盖了肺癌、肝癌、血液肿瘤等我国高发恶性肿瘤，同时也包括神经母细胞瘤等被纳入国家罕见病目录的肿瘤。
从药品结构看，这份清单重点聚焦基本医保目录外保障需求。其中，1类创新药25款、2类改良型新药2款，合计占比近半数；基本医保目录外自费药32款，占比近六成。
新浪金融研究院注意到，首版商保创新药目录有约半数产品与商保药品推荐清单实现重叠，重叠品种大都为抗肿瘤药物，而阿尔茨海默病药物、部分罕见病及非肿瘤药品等商保创新药未进入清单。
中保协指出，这58款药械并不是商业医疗保险院外购药责任可覆盖的全部药品，而是其中经专家评审、行业投票遴选出的共识度最高的部分。保险公司可在此基础上，自主扩展药品保障范围，合理纳入更多百姓需要、商保可保的药品。不同保险产品在保障范围、赔付比例、免赔额等方面可能存在差异。
值得注意的是，此次发布的示范条款和商保药品推荐清单均为示范性参考文本，不具有强制性。
中保协表示，下一步将推动医疗险示范条款和商保药品推荐清单规范应用，并建立动态评估和调整机制，重点关注消费者反馈、药品临床应用、保险理赔及用药需求变化，适时优化医疗险示范条款和商保药品推荐清单，逐步将临床价值更高、群众急需、符合商业保险运行规律的药品合理纳入推荐范围。
精算师协会首次编制药品保障成本表：
覆盖117个药品保障成本测算，夯实创新药品保障定价基础
在保险业协会商业健康保险药品保障清单项目基础上，精算师协会组织行业力量开展药品保障成本测算与分析研究，首次编制了商业健康保险药品保障成本表，并于11月10日发布。
商业健康保险药品保障成本表本身并未对外公布，只是公布了此次测算涉及的药品名称等。本次保障成本测算涉及药品共117个，涵盖肿瘤、罕见病、慢性病等多个治疗领域。
此次成本测算涉及的药品分两部分：第一部分是中保协商保药品推荐清单的58款推荐药械，第二部分是另有59款已完成成本测算、但未进入推荐清单的药品。
新浪金融研究院进一步梳理发现，第二部分59款药品中44款为抗肿瘤药，适应症涉及肺癌、乳腺癌、前列腺癌等实体瘤和血液肿瘤。
15款为非肿瘤及其他领域药品，覆盖阿尔茨海默病（多奈单抗注射液、仑卡奈单抗注射液）、全身型重症肌无力（罗泽利昔珠单抗注射液、瑞利珠单抗注射液、泽卢克布仑钠注射液）等神经退行性疾病与神经肌肉疾病，以及高氨血症、阿拉杰里综合征、血友病等罕见病与遗传代谢病，并涉及内分泌代谢、骨科和心血管等领域。
精算师协会表示，商业健康保险药品保障成本表编制工作搭建了沟通交流的平台，凝聚了行业合力，丰富了药品数据信息来源，提升了药品保障定价的标准化、精准化、科学化水平。
一是搭建交流平台，凝聚行业合力。通过座谈会、数据沟通会、行业交流会等多种形式，健全保险与医药行业常态化沟通机制，畅通双向交流渠道，增进合作，凝聚共识，同向发力。
二是立足定价需求，夯实数据基础。围绕保险产品定价需求，制定药品信息收集模板，明确采集指标，统一填报规范。同时，整合药企报送的药品基础信息与保险行业积累的经验数据，共同支撑精算定价，增强定价科学性，提升保险费率与承保风险的匹配度。
三是坚持科学测算，严把质量关口。结合行业实际和数据情况，科学选定测算方法与参数，逐药品测算保障成本。积极组织专题研讨、征求意见及行业专家充分论证，确保测算过程严谨规范，结果科学合理。
下一步，精算师协会将按照统一工作部署，做好成果解读和宣导，及时跟踪和评估使用情况，加强回溯分析，持续优化和完善长效合作机制，增强多方沟通协作、互通联动，不断夯实行业产品定价的数据基础，以坚实精算力量推动健康保险高质量发展。
中国银保信牵头开展商业健康险行业标准编制工作：
引入医保“三大目录”相关内容，首次把健康管理服务纳入行业数据规范
条款与成本表要落地，还需要底层数据口径的统一。
为健全商业健康保险行业数据标准体系，夯实多层次医疗保障体系数据底座，2026年1月，在国家金融监督管理总局的指导下，由中国银保信统筹牵头，联合中国人寿寿险、人保财险、中再寿险、平安产险、人保健康、众安保险等6家保险公司，正式启动《商业健康保险业务要素数据规范第1部分：商业医疗保险和疾病保险》（以下简称《规范》）行业标准编制工作。
该项目汇聚寿险、产险、再保险领域精算、业务、核保、核赔、数据、健康管理等专业力量，立足行业真实场景，广泛调研，深入研讨，于2026年6月完成《规范》征求意见稿，预计于2027年正式发布。
据中国银保信介绍，《规范》基于2021年发布的《人身保险业务要素数据规范》，聚焦商业医疗保险和疾病保险两大核心险类，初步构建起商业健康保险基础信息、医疗信息、健康管理服务信息三大完整板块。
其中，医疗信息、健康管理服务信息是本次编制工作的核心亮点。一方面，突破传统保险数据边界，对标医保、医疗领域多项外部标准，引入医保“三大目录”相关内容，纳入创新药械、医疗新技术等数据规范。另一方面，首次将健康管理服务信息纳入商业健康保险数据规范，覆盖服务、履约、回访、供应商管理等全链条信息。
中国银保信强调，《规范》是保险业贯彻落实健康中国建设战略部署、推动商业健康保险高质量发展的重要基础性工程，对行业数字化转型、监管效能提升、保障民生福祉均具有重要现实意义。《规范》的出台，将提升行业信息化应用能力和数据治理水平，为保险机构产品创新、精算定价、两核风控提供数据支撑，助力行业完善创新药械保险保障，丰富商业健康保险产品供给，增强行业可持续发展能力，助力商业健康保险在国家健康保障体系中发挥重要作用。
