来源：健闻咨询
沪惠保运行到第六年，今年迎来了一次颇为引人注目的规则调整。
这个全国最大筹资规模的明星惠民保产品，正在试图用一次“精算再平衡”来寻找更长久的生存路径。而调整的阵痛，被推到了公众面前。
不久前，2026版沪惠保开售后，一位上海市民发现，自己在连续多年正常续保的情况下，被系统划入了“既往症人群”，去年还能正常购买的50元特定疾病保险也“核保不通过”。原因可能是他曾在2025年接受过两项切除良性息肉的微创手术。
这意味着，如果他因病住院，报销比例将从过去的70%直接降到30%。
这是2026版“沪惠保”对“既往症人群”认定收紧后的结果，新增了肿瘤、心脑血管疾病、肺部疾病等数十种既往症。常见的高血压Ⅲ级、高血压伴并发症、糖尿病伴并发症、冠心病、肺动脉高压、肝硬化、阿尔茨海默病等这些常见慢性病种类，都被划分为了既往症。
而且还规定既往年度因疾病原因单年度获赔金额超过1000元的投保人，也将被划分为“既往症人群”。
图1：2026版沪惠保既往症认定规则变化。乔燕薇制图，下同。 除了调整既往症认定范围之外，2026版沪惠保还将CAR-T及创新基因治疗药品费用的报销比例从100%下调至30%、特定住院自费医疗费用的既往症患者报销比例从50%下调至30%。
同时，2026版沪惠保也紧跟热点做了一些待遇提升：今年新增了脑机接口手术耗材保障（保额15万元），国内特药种类也增至50种，增值服务也愈发丰富。
福利待遇的客观规律是“由奢入俭难”，那些被缩水的单药赔付上限，其引发的焦虑感会轻易掩盖掉其他维度的服务优化——沪惠保在迭代过程中遇到了最难平衡的“预期管理”难题。
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待遇“缩水”？
在2026版沪惠保上线之前，沪惠保对既往症人群的认定一向相对宽松，将“投保日期前两年内登记或享受上海市职工门诊大病或城乡居民医保大病待遇的人群”全部纳入其中。
但2026版沪惠保新增的“既往症”条款，却增加了长长的一截。
多年从事健康险行业的从业人员龙格指出，前者是各地惠民保产品普遍采取的既往症认定标准，但后者却过于苛刻， “不管你前面投保了多少年，只要有一次出险超过1000元，以后就是既往症身份了，赔付比例直接从70%下降到30%。”
图2：2025版、2026版沪惠保既往症认定规则变化。
还有一点引发关注。
在部分惠民保产品的既往症认定规则中，存在一条只有长期健康险产品才认可的“锁定机制”：只要首年参保时是非既往症身份，并且一直连续续保，即使在某一年度确诊了特定既往症，也不会被判定为既往症人群，以后再投保时仍可以按照非既往症人群享受较高的赔付待遇。而那些生病后才首次购买惠民保的带病体，则只能享受较低比例的赔付。
在北京普惠保、江苏医惠保1号、成都惠蓉保等产品中，都明确标注了类似的“锁定机制”。
这是很多惠民保为了吸引健康体持续投保的“专属权益”，但沪惠保打破了这个“行业潜规则”。
“沪惠保打破这条规则后，对健康体的吸引力会下降，年轻人或许会转向能保证续保的百万医疗产品，只剩下带病体无处可去，依旧留在沪惠保，导致死亡螺旋加剧。”
也有业内人士认为，沪惠保的调整在规则之内，无可指摘。
惠民保是一年期产品，并非“保证续保”，每年重新审核投保人的健康状况属于合规操作，曾参与多地惠民保产品设计的专家张琪（化名）表示，“一年期产品每年根据上一年度赔付情况来厘定责任，一点问题都没有，不能忽略惠民保作为普惠性产品面临的赔付压力。”
除了对既往症的认定，2026版沪惠保还有两项责任保障的压缩。
其一是针对既往症患者特定住院自费医疗费用的报销比例，从50%降至30%。其二是CAR-T及创新基因治疗药品费用的全部人群报销比例从100%降至30%。
在特药方面，沪惠保也设置了20万元的单药赔付上线，覆盖海芮思、唯铭赞、凯泽百、麟平、瑞唯抒、欧狄沃、逸沃、可瑞达、普佑恒等9款药品。
待遇并非全然缩减，在另一侧也有提升。
2026版沪惠保的国内特药种类从2021年上线时的21种扩充到50种；住院费用的基础免赔额持续降低，从2021年的2万元降至1.2万元；增值服务也不断丰富。
值得注意的是，继2022年增加CAR-T保障后，沪惠保今年再次纳入一款新技术——新增脑机接口手术耗材费用保险金15万元，报销比例30%。
这些变化也成为了沪惠保在今年投保期内的宣传重点，强调产品“持续升级保障、优化服务”。
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为何缩水？
沪惠保缩减保障待遇的原因，或许是因为负担太重。
据一位受访者估算，2025年沪惠保保障期限尚未结束（2026年6月30日结束），但赔付率（按照不加附加险的总保费/理赔金额计算）已经超过90%，按此趋势，全年赔付率很容易突破100%，再加上运营成本，已经是“赔本买卖”。
2022~2024年，沪惠保的赔付率一直维持在50%~80%之间。
而2023、2024、2025三个年度，沪惠保的赔付规模分别为5亿元、6亿元、8亿元，保费规模增长的速度赶不上赔付增长的速度。
图3：沪惠保2021~2025年参保及理赔数据
赔付压力从何而来？
上海是国内老龄化程度最高的城市之一，60岁及以上老年人口占比37.6%，老年群体是医疗费用最主要的消耗者。
据第一财经报道，2021年~2024年间，沪惠保续保率约为80%。也就是说，每年都有20%的老客户流失。根据业内普遍推断，流失人群大概率是从未理赔过的健康体，而留下的多数是理赔概率越来越高的带病体人群。
这一点在沪惠保对既往症的调整上体现得尤为明显。张琪指出，沪惠保2026年新增的“获赔超1000元即算既往症”这一条款，大概率是精算后的结果，“这批人一定是沪惠保赔付的大头。”
沪惠保收缩CAR-T责任的背后同样是赔付带来的压力。
“沪惠保降到30%，只是回到了惠民保对CAR-T药品理赔的普通水平。”张琪介绍，2022年沪惠保首次将CAR-T药品纳入保障范围时，为吸引市民投保，将赔付比例定在100%，且不区分健康群体与既往症人群。而其他地区惠民保产品，大多将赔付比例定在30%~70%之间。
2023年起，国内多款CAR-T药品密集获批上市。为扩大销量，部分药企开始大力宣传沪惠保覆盖CAR-T药品且赔付比例更高的优势，一些有需求的患者专门为此参保，甚至出现“保险移民”的情况，外地患者为购买沪惠保专门在上海缴纳基本医疗保险，形成逆选择，导致赔付不断上涨。
特药端的压力更为集中。
据透露，2025年，沪惠保为某款特药单药赔付超6500万元，“这个赔付金额超出预期太多，沪惠保很害怕在特药上的赔付超额。”2026年发售的新版沪惠保中，那款特药已被移出特药目录。
图4：2021版~2026版沪惠保产品迭代变化 赔付压力持续累积的同时，政策风向也在改变。
过去几年，惠民保的推行一直以医保局为主导，强调普惠性——与基本医保衔接、为基本医保“补缺口”。
但张琪观察到，医保局的态度如今正在松动。“全国的惠民保在去年已经达到了峰值，没有增长了，一旦开始衰退就很难挽回。医保局意识到，已经到了必须改变的时候，不可能再要求惠民保对标基本医保了。”
2025年7月，国家金融监督管理总局办公厅发布《关于推动城市商业医疗险高质量发展的通知》，明确提出惠民保要“遵循风险对价原则”，根据年龄、性别、健康状况等因素探索责任分级和费率分组。
在健康险从业者周晓康（化名）的看来，这份文件是在“非常隐晦地告诉经办主体和经办公司：你们的经营要回归金融保险产品的主线。”
沪惠保2026版的调整，一定程度上就是对这份文件的回应，向惠民保产品的“商业性”靠拢。
3
只节流，不开源？
面对沪惠保的待遇缩水，舆论里也出现另一种声音：129块钱的沪惠保至少算良心价了。
对比其他经济水平较为发达的城市——北京普惠保195元，广州穗岁康180元，杭州西湖益联保有150元和300元两档。而沪惠保上线六年，只在2021年涨了14元（从115元到129元），之后五年没有调价。即便叠加2025年推出的50元特定疾病保险，总价179元，仍低于其他城市。
因此，不少惠民保从业人员认为，沪惠保如果面临赔付的压力，与其缩待遇惹舆情，还不如涨点价。这也是多数城市惠民保的常见做法。
一位惠民保从业者张琪向《健闻咨询》说，“如果是我去设计产品，一定会选择更温和的方式。比如通过升级价格来缓解赔付压力，而不是设置‘获赔超1000元算既往症’这种门槛，直接把大量投保人划成既往症。”
就像买货一样，城市人群的消费心理通常是“一分价钱一分货”“有点小贵但确有必要”。另一位多年研究惠民保产品的专家王伟给出了一个更具体的建议——降低免赔额，让更多参保人有机会得到赔偿。
“比如将免赔额降到5000元、3000元甚至更低，让生小病的人也能拿到一部分钱，下一年参保意愿会更强。”王伟指出，这样有利于沉淀健康体，控制赔付率的飙升。但对这部分人的赔付比例可以适当降低，控制在惠民保涨价后的保费规模能覆盖的程度。
上海为什么会选择“不涨价，缩待遇”这条路？
这是因为多地在探索涨价实践时，也遭遇过明确的反弹和失败。
“沪惠保做决策一定不是拍脑袋，而是算好了经济账，平衡了政治和经济方面的压力之后，最终选择了这条路。”周晓康根据以往的经验表示，惠民保的参保人群和商保不同，比起收缩待遇，老百姓可能对涨价更敏感，“待遇如何老百姓不一定了解，但对涨价的感受一定是最明显的。”
浙江某地曾想将惠民保的保费上调10元，在基层摸底时遭到当地百姓激烈反对，这给周晓康留下了深刻的印象。
受民意影响，一些地区的医保局对涨价非常忌讳。因此当惠民保的共保体单位要涨价，一定要给出足够的理由，而且增长的待遇要让老百姓足够满意。
成都惠蓉保在调价时也面临过相似压力。惠蓉保自2020年上市以来一直定价59元。张琪透露，随着赔付压力不断上升，联保体有意上调2026年上线的新版产品价格，或者增设一款保障更全的99元方案。
然而在经过多次权衡与博弈后，99元方案在发售前被叫停，最终还是保留了59元的原版本。
上海作为头部城市，受公众关注更多，在涨价方面做决策会更慎重。
沪惠保选择了一条折衷路径，保持价格不变，但相应地收缩了待遇责任。
业内对沪惠保收缩保障待遇的担忧，最终落在了参保人数上。
周晓康对此的预估反而更乐观，“惠民保的参保人群对健康险的认知不高，大部分不会研究具体条款。”在他看来，即便沪惠保的参保人数出现缩水，也更可能是受行业发展规律影响，而非保障待遇收缩。
有人认为，沪惠保未来大概率不会对产品的设计思路做太大改变，而是可能继续压缩129元的主险产品以控制赔付率，同时推出其他附加保险扩大保费规模。
在商业健康险1万亿的规模中，惠民保200亿的盘子并不起眼，对保司来说，承接惠民保项目更像是一个民生或口碑任务。
涨价也好，压缩待遇也好，所有产品策略层面的博弈，都绕不开同一个灵魂拷问：惠民保究竟姓“社”还是姓“商”？
这种身份认同的撕裂，才是惠民保整个行业焦虑的根源——它注定要在民生口碑与商业可持续性之间走钢丝，而钢丝的两端，都悬着不可承受之重。
