来源：中国医疗保险
“十四五”收官之际，我国商业健康险交出了一份规模与转型并行的成绩单：总保费从2019年的7000亿元台阶攀升至2024年底的9774亿元，同比增长8.2%。然而成绩背后，制度定位模糊、产品同质化、技术支撑不足等深层矛盾仍待破解。面向“十五五”，如何承接既有基础、突破发展瓶颈，推动商业健康险实现高质量跃升，成为行业亟待回答的重要命题。
当前商业健康险的发展瓶颈，本质是“规模红利”向“质量红利”转型中的结构性矛盾。
制度层面，尽管国家多次在政策层面明确商业健康险在多层次医疗保障体系中的重要地位，但其制度定位仍显模糊，补充保障功能尚未有效释放。2023年商业健康险赔付3600亿元，仅占全国卫生总费用的4%，远低于法国、德国等发达国家10%的水平。
产品层面，同质化竞争陷入“低水平内卷”，不仅压缩行业利润空间，更导致老年人、慢性病患者等“非标体”及新市民群体的保障需求难以得到满足。
技术支撑层面，医疗与商保信息互通不足，大数据、人工智能等技术应用滞后，叠加商保机构与医疗机构谈判能力薄弱，医险联动效果不佳，制约了风险管控与服务升级。
“十五五”时期，政策红利与市场需求的双重驱动为商业健康险破局提供了历史机遇。《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十五个五年规划的建议》（以下简称《“十五五”规划建议》）明确提出健全“三医”协同机制，2025年国家医保局与人社部联合发布的商保创新药目录，更从药品保障层面打通商保与医保衔接的关键环节。行业需立足三大方向精准发力，构建与基本医保互补协同的高质量发展格局。
一是厘清保障边界、优化产品供给。进一步完善支持商业健康险发展的体制机制与全要素服务支撑，明确其在多层次医疗保障体系中的职能定位与责任边界，推动与基本医保的高效衔接。相关主管部门应出台更加明确、系统的政策指导文件，一方面引导商业健康险回归保障本源，强化对基本医保未覆盖费用的补充保障功能，支持开发与基本医疗保险紧密衔接的商业医疗保险产品；另一方面鼓励保险公司丰富产品类型，优化产品供给。
开发综合性保障产品，发展中高端健康险产品。鼓励开发涵盖医疗、疾病、康复、照护及津贴等综合性健康保险产品，提升保障广度与深度。保障层级上，应形成“普惠型—中端型—高端型”的梯度布局：百万医疗险可向中端市场升级，与惠民保形成错位；高端医疗险则聚焦高净值人群，整合国际医疗资源与全周期健康管理服务。
产品设计进一步精细化，针对特定疾病与保险责任，为不同社会群体定制个性化保障方案。保险公司可参考各地门诊慢性病、重大疾病等病种清单及医保政策，精准把握各地高需求病种的保险定价策略，深入剖析医疗与药品费用的保障成本，探索特定疾病保险的可行性。同时可考虑针对新市民、新业态从业者等群体，开发场景适配的专属产品。
在保障人群方面要进一步挖掘行业潜力。保险公司可以探索将参保范围放宽至慢性病和亚健康等次标体人群、老年人群、儿童等，拓宽市场范围。针对慢病人群，可开发慢病版健康保险产品，针对不同既往症患者设计不同保障计划，设置既往症人群递延赔付等条款；针对老年人群，可开发独立的老年健康保险产品，针对老年人多发病设计专属药品保障，从慢病、大病角度保障老年风险。
二是激活团体补充医疗保险潜力。相较于个人健康险，团险凭借风险共济优势，能有效降低逆选择风险与管理成本，在国际上已成为企业员工保障的主流模式。
“十五五”时期可以从三方面推动团险提质扩容：构建与基本医保分工清晰、衔接有序的制度框架；优化保障与筹资机制，聚焦基本医保外自费负担及多层次医疗服务，探索“单位+个人”“保险+账户”“短期+长期”“固定+可选”等多元灵活的筹资模式；完善运行支撑，参考企业年金整合经验，整体规划筹资、保障范围、资金管理、理算支付及组织管理，建立科学目录、定点机制和议价体系，并衔接基本医保，推进协议支付和战略性支付机制。
三是强化产业协同。《“十五五”规划建议》明确提出，要加快建设健康中国，健全医疗、医保、医药协同发展和治理机制，促进分级诊疗，支持创新药和医疗器械发展。这一战略部署为商业健康险深度参与医药创新生态、强化与医疗和医药体系的协同提供了重要政策指引。
应进一步完善与创新支付、报销机制，提升保障精准性与药品可及性。鼓励商业保险公司与药企探索按疗效付费、费用共担等新型支付协议，对高值创新药实施单独预算管理，并建立DRG/DIP除外支付与动态调整机制。同时，推广“商保直付”“一站式清分”，实现患者在医院或药店购药时无须垫资，由保险公司直接结算，降低就医负担，提升服务便捷性。
与此同时，继续深化多方合作与服务融合，构建“医—药—险”一体化健康生态。商业保险公司应积极向“医疗保险+医疗健康管理”的创新业务模式转型，对业务环节进行纵向延伸，打造“保健—治疗—康复—照护”全流程健康服务产业链；针对不同人群需求，提供差异化增值服务，如专家会诊、用药指导、送药上门、海外医疗等；同时，加强与药企、医疗机构及第三方服务商合作。鼓励保险公司尝试从与部分私立医院、互联网医院、健康检查护理机构等签署合作协议开始，逐步向公立医院扩展，提升对创新药械、新疗法的信息传递与配套服务能力，破解“找药难、用药难”痛点；建设多部门数据共享机制，推动医保、医疗机构与商保系统信息互通，并加强信息基础设施建设和数据安全监管。（ZGYB2026.02）
