“3·15消费者权益保护日”即将到来，北京市西城区人民法院（下称“西城法院”）于3月11日召开“涉人身保险消费者权益保护纠纷典型案例”新闻通报会，分析解读类案特征、裁判思路及典型案例，以期为保险消费者维护合法权益、规范保险公司合法合规经营提供指引和帮助。
近年来，随着公众风险意识增强，越来越多的保险消费者开始为自己或家人购买人身险产品。最新发布的《中国人身险市场未来展望报告》认为，尽管行业短期面临增长疲软，但当中国人均可支配收入突破7000美元至1万美元后，人身险保费规模年增长率预计将高达13%，并将在2030年超越美国成为全球最大的人身险市场。与此同时，各类人身险纠纷案件越来越频繁进入公众视野，保险消费者权益保护问题亟待重视。
超七成案件涉及如实告知义务审查
西城法院通过梳理2019年-2021年审结的292件人身保险合同纠纷发现，在人身保险纠纷案件中，涉及如实告知义务审查的案件占到全部案件七成以上。而如实告知义务涉及诸多焦点，如关于保险人的询问是否具体明确，投保人未履行如实告知义务是否存在故意或重大过失，未如实告知的事项是否足以影响保险公司承保决定或提高保险费率，保险公司解除合同是否超过法定期限等。
西城法院党组成员、政治部主任赵莹指出，人身保险合同往往内容冗长，且其中有大量专业概念和医学术语，普通民众理解上存在一定困难。如“脊髓性肌萎缩症”是否属于“进行性脊肌萎缩症”、婴幼儿的“卵圆孔未闭”是否属于心脑血管疾病、深度昏迷要求“昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下”等，专业性很强，普通投保人难以准确理解，极易导致误解和歧义，进而引发纠纷。
人身保险合同纠纷的发生，既与保险条款内容复杂冗长，投保人未能仔细阅读条款、理解合同内容有关，也与个别保险销售人员的不诚信展业行为有关。如有的案件中，保险代理人以如实告知健康状况将面临增加保费、拒绝承保或指标异常不严重无须告知等为由，诱导保险消费者隐瞒真实健康状况投保；还有的销售人员夸大年金产品收益、诱导消费者投保。
“与此同时，随着网络技术的迅猛发展，网络营销以其方便快捷、不受时空限制、低成本、信息量大、服务连续性的优势成为众多保险公司青睐的重要营销手段。”赵莹表示，但由于保险公司对于电子保险产品法律风险提示义务的不充分，致使网络保险纠纷日渐趋多，因电子投保引发的争议在案件中的比例日益上升，占比高达76.3%。保险公司举证显示的投保流程无法一一对应还原导致投保时保险条款的内容、免责条款提示说明义务的履行，以及对投保人的询问内容成为该类案件争议的焦点。
案例一：病历显示确有病史
不实告知遭拒赔
案件详情：2018年5月9日，闫女士以其丈夫李先生为被保险人，投保了重大疾病保险。投保单中对于李先生是否有饮酒、吸烟史，是否具有高血压等心血管疾病等进行了询问，闫女士均回答否。2019年3月20日，李先生入院治疗，入院及出院记录均记载，李先生有血压升高伴偏头疼病史3年余，高脂血症、动脉硬化病史5年，高尿酸血症3年余，吸烟及饮酒史数年。出院后，李先生向保险公司申请理赔，保险公司以不实告知为由解除保险合同、拒绝理赔。后李先生诉至西城法院，要求保险公司支付保险赔偿金4万元。
裁判结果：因投保人闫女士故意未履行如实告知义务，足以影响保险公司的承保决定，法院判决驳回原告的诉讼请求。
法官说法：投保人的如实告知义务属于法定义务，投保人故意未履行如实告知义务的，保险公司有权拒赔。本案中，根据李先生的入院及出院记录记载，李先生在投保前已患有高血压、高血脂及动脉硬化病，且李先生妻子闫女士的职业为护士，应有能力注意到与其共同生活的李先生在投保时已患有上述疾病，但闫女士在投保时就保险公司的相关询问事项未履行如实告知义务，足以影响保险公司承保决定，最终法院判决驳回李先生的全部诉讼请求。
因此，提醒保险消费者，保险理赔争议诉至法院后，被保险人投保前的病史记录也将成为法院查清事实、认定责任的重要依据，投保人应当如实回答保险公司的询问。
案例二：投保后得知患有病症
不应认定未如实告知
案件详情：2019年12月19日，王女士以其丈夫张先生为被保险人，投保了重大疾病保险，投保时保险公司对被保险人近一年内是否有过身体检查结果异常，是否患有或被怀疑患有不明性质的肿瘤、包块、结节、肿物或者甲状腺疾病进行了询问，王女士答复为否。2020年6月，张先生在北京协和医院住院治疗，诊断患有甲状腺癌及甲状腺结节，病例还记载张先生5月前体检超声提示甲状腺结节。2020年11月，保险公司认为张先生在投保前体检已查出甲状腺结节，但投保时未就此情况进行如实告知，故主张解除保险合同，并不承担解除前发生保险事故的赔付责任。王女士和张先生诉至西城法院，要求确认保险公司解除保险合同的行为无效，并要求保险公司支付保险金共计40万元。
裁判结果：投保人王女士在投保时并不知晓张先生已患有甲状腺结节的情况，无法认定为因故意或重大过失未履行如实告知义务，且保险公司的解除合同时限已经超出法定期限要求，故保险公司应向张先生赔付保险金40万元。
法官说法：保险公司未能证明投保人不实告知，仍须承担保险责任。本案中，张先生虽在投保前进行了体检，但在投保后才收到记载其患有甲状腺结节的体检报告，故无法认定王女士在投保时违反了如实告知义务。此外，法律要求保险人应在知道解除事由之日起三十日内行使合同解除权。本案中，王女士向保险公司工作人员提交了张先生患有甲状腺结节的诊断资料，保险公司早已应知相应解除事由，却在近一年后才主张解除保险合同，故解除保险合同的行为无效。
保险公司欲解除保险合同，除须证明投保人不实告知外，还须在法定期间内行使解除权，否则解除行为无效。若保险公司未能证明投保人不实告知的，仍须承担保险责任。
案例三：明知不实告知仍承保
保险公司被判赔
案件详情：2019年11月8日，卫先生以其妻子许女士为被保险人，投保了重大疾病险。保险合同订立过程中，保险公司对被保险人是否患有或被怀疑患有不明性质的结节、肿物或甲状腺疾病进行询问，卫先生选择否。2020年8月，许女士经诊断患有甲状腺癌。后许女士向保险公司申请理赔，保险公司以投保人未如实告知为由拒绝理赔。对此许女士称，在填写投保询问事项时其已向保险公司工作人员明确告知了上述病症，但保险公司工作人员让其不要填写相关信息，并提交微信聊天记录为证。故许女士诉至法院要求保险公司赔偿保险金50万元。
裁判结果：由于保险公司在订立保险合同时已知晓投保人未如实告知，故保险公司不得以此为由拒赔。西城法院最终判决保险公司向许女士支付保险金50万元。
法官说法：保险公司明知不实告知而承保的，不得以此为由拒赔。从形式上看，本案投保人在填写询问事项时存在不实告知的情形，但结合其他证据可知，投保人已明确向保险公司工作人员告知其患有相应病症，且系按照工作人员要求对询问事项进行了否定回答。
在保险公司明知投保人不实告知仍然承保的情况下，发生保险事故时，保险公司不得以投保人不实告知为由拒绝赔偿。
案例四：未在保险合同约定范围内医院就医
被保险人未获理赔
案件详情：2020年2月4日，刘先生以其母亲孙女士为被保险人，投保了长期医疗保险，保单以加黑字体载明“被保险人因意外伤害在本公司认可的医院（指依法设立的国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上公立医院）接受治疗的，本公司承担保险责任”。同年6月，孙女士因腰椎间盘突出至某私营医院住院治疗，花费医疗费20万余元。10月，孙女士向保险公司申请理赔，保险公司以孙女士就诊医院不属于合同约定的医院为由拒赔。后孙女士诉至西城法院，要求保险公司支付保险金6万余元。
裁判结果：保险条款中对于医院的范围进行了明确约定，孙女士未经核实即选择了私营医院就诊，应当自行承担相应后果，最终判决驳回孙女士的全部诉讼请求。
法官说法：投保时应谨慎阅读保险条款，认清保险责任范围。对于保险公司认可医院的相关规定虽系格式条款，但内容上属于对保险范围的约定，并未免除保险人责任或加重投保人、被保险人责任，且该条款已采用加黑加粗字体的方式进行了提示，不存在无效情形，被保险人就诊时应关注医院性质。再者，孙女士所患疾病并非急性疾病，且当地有符合保险合同约定的医院可供选择。
因此，在订立保险合同时，保险消费者应对合同尽到相应注意义务，谨慎阅读保险条款，明确知晓保险合同约定的保险责任范围等主要内容，避免在理赔时由于超出保险责任范围而遭到拒赔。
案例五：未能提供在线投保流程证据
保险公司终担责
案件详情：2019年2月10日，尚先生以其妻子张女士为被保险人，通过在线平台投保了医疗保险。后经诊断，张女士患有恶性肿瘤，并多次进行住院及门诊治疗。2021年2月，张女士向保险公司在线提交理赔申请，保险公司以张女士投保时存在既往症，属于保险条款中的免责部分为由拒绝理赔。张女士称投保时，系统中并不显示保险条款，保险公司并未对相关条款进行告知和提示说明，要求保险公司向其支付保险金13万余元。庭审时，保险公司未能提交2019年投保流程的证据，但对该保险产品的实时投保流程进行了演示，其中在投保前有阅读保险条款的相关选项及内容。
裁判结果：保险公司展示的投保流程无法证明是尚先生当年投保时的流程，西城法院认定保险公司未对免责条款履行提示说明义务，最终判令保险公司向张女士支付保险金4万余元。
法官说法：保险公司对于尽到对格式条款的提示说明义务负有举证责任。如果投保人或者投保人授权的代理人在激活电子保单的过程中，根据保险人网站设定的投保流程操作，能够阅读到对相关责任免除条款的概念、内容及法律后果进行具体解释说明的内容，并点击确认“同意接受条款”以及确认“保险人已经履行了明确说明义务”的，可以认定保险人在投保流程中向投保人履行了合同订立过程中免责条款的明确说明义务。
本案中，保险公司拒赔所依据的是保险合同的免责条款，保险公司虽在庭审中演示了在线投保流程，但该投保流程与2019年尚先生投保时的流程是否一致保险公司并未举证，且保险公司无法提供当年投保流程的相关证据，故不足以证明保险公司已对免责条款尽到提示说明义务。
四点建议
针对人身保险相关案件中的高发性风险，金融街人民法庭法官田静霆对相关主体提出具体建议：
（一）投保人充分了解产品信息，合法理性维权
投保人在签订保险合同前应全面了解保险产品，理性消费，认真研读保险条款，特别关注保险责任、现金价值、免责条款、退保等重要信息。若对条款内容或法律后果有疑问，应及时询问保险人。在未清楚了解合同内容前，不要签署确认函或在保险公司回访时确认已清楚合同内容。订立保险合同过程中，如实回答保险公司的询问，客观填写健康状况问卷、投保单等，避免保险事故发生后因隐瞒风险而造成保险人拒赔的后果。如确因记不清某些健康情况，需及时查询就诊记录、诊断报告等相关诊疗资料再进行回答。
（二）保险公司诚实规范经营，尊重保险消费者知情权
保险公司应进一步严格规范经营行为，回归保险保障本源，加强对保险销售人员管理，规范销售行为。保险销售人员应当遵循诚实信用原则向投保人推荐和介绍保险产品，避免使用虚假、夸大、隐瞒产品重要信息的手段误导保险消费者。保险人应依法履行对免责条款的提示和明确说明义务，电子投保中，在设计网络投保程序时应当设置主动弹出保险格式条款对话框，采用特殊字体、符号等显著方式对免责条款进行特别提示，保证投保人在合理时间内强制性进行阅读；还应针对不同的险种及投保人的不同需求，通过音频、视频、人工在线服务、人工电话服务等多种形式对保险合同中专业化、复杂化条款及免责条款以常人能理解的标准进行明确说明，辅之以同步录音录像手段，最大限度保障投保人的知情权、选择权，并做好证据留存。
（三）监管部门加强管理，发挥监管职能
监管部门应当加强监管，对夸大宣传、误导销售等行为采取相应措施，约束保险公司合法合规展业；引导保险公司科学厘定产品价格，简化投保、理赔流程，丰富人身保险产品供给，满足人民群众多样化保险需求，充分发挥保险的风险保障功能，更好服务民生保障和经济社会发展；建立完善的保险消费者权益保护机制，畅通投诉渠道，高效处理投诉事项，不断提升消费者纠纷化解的满意度。
（四）行业协会加强自治管理，引导理性消费
保险行业协会应继续对保险消费者权益保护的相关问题加强行业基础研究，开展经验数据分析；针对性地制定行业规范，持续开展保险产品条款标准化、简单化、通俗化工作，促进保险消费者更容易理解保险条款；加强法制宣传，加大对消费者保险知识的普及宣传力度，帮助消费者树立正确的保险消费理念，引导投保人理性投保维权、保险人诚实守法展业。
（国际金融报）
