原标题：一位陌生患者的来信，问出3亿慢病患者的心声。慢病药进入时代C位？
最近，小胖虎在北京医保局官网上看到一封陌生患者的来信和局长的回信，引人深思。详情如下：
局长信箱
首页 > 政民互动 > 局长信箱
提问标题： 特殊病种，
提问时间： 2021-05-21 20：27：32
提问内容： 你好领导！我是一名SLE患者有4级狼疮性肾炎并发症今年29岁患病2年了，我想咨询下北京的特殊病种怎么没有系统性红斑狼疮，我看网上说包含，是每个省市对特殊病种都不一样么？而且每年2万的门诊报销基本真的不够用，我长期吃激素现在导致的双侧股骨头坏死，和双侧膝关节骨梗死，我感觉我现在入不敷出挣的都没有花的多，而且下星期要在协和做一测的人工关节置换，专家说一侧差不多7万，我真的想说我感觉太累了，我4个关节我去哪里弄这么多钱 ？说句实话这钱还是贷款借的，这都成了负债，而且现在人工关节置换报销也是杯水车薪。就算换了这一个关节还有3个，那3个如何弄，那系统性红斑后期检查费吃药也要维护，真的太难了，我现在也不知道目前北京对我这种情况医保或者相关部门有没有什么帮助的政策？希望领导能多看看我们这些真需要帮助的人。或者有什么政策可以帮助到我们。以上信息绝对属实，我在北京清华长庚医院，和北京协和都有病历，如需要我可以提供。谢谢！
回复内容：
您好！来信已收悉！针对需要长期在门诊治疗、医药费用较高的一些疾病，本市建立了门诊特殊疾病制度。即参保人员在本人备案的特殊病种定点医院发生的特殊病种门诊医疗费用，由医保基金按住院标准报销。门诊特殊病种包括：恶性肿瘤门诊治疗（例如，各类癌症、白血病、恶性淋巴瘤等）、肾透析、肾移植术后抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、肝移植术后抗排异治疗、肝肾联合移植术后抗排异治疗、心脏移植术后抗排异治疗、肺移植术后抗排异治疗、多发性硬化、眼底病变眼内注射治疗、重性精神病、肺动脉高压靶向治疗、耐多药结核、C型尼曼匹克病、中重度过敏性哮喘生物制剂治疗、特发性肺纤维化抗纤维化治疗。
目前，本市在职人员门诊报销比例达到70%以上，社区卫生机构报销比例均为90%，封顶线2万元。从保障待遇水平看，已在全国处于较高水平。为减轻职工大病患者高额费用负担，去年，本市出台了职工大病医疗保障政策，参保职工在享受上一年度城镇职工基本医疗保险待遇后，符合条件的个人自付医疗费用，扣除单位补充医疗保险和社会救助对象医疗救助金额后，超过起付标准以上的部分，由城镇职工大病医疗保障“二次报销”。5万元（含）以内的部分，大病医疗保障报销60%；超过5万元（不含）以上的，报销70%，上不封顶。
下一步，我们将按照十九大提出的“全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系”要求，统筹考虑经济社会发展水平和医保基金收支情况等因素，不断完善本市医保报销政策，稳步提高医保待遇保障水平。在完善医保政策时，将更加聚焦困难群体，向大病患者倾斜，着力减轻大病患者医药费负担，保障广大参保人员的基本医疗需求。
感谢您对本市医疗保险工作的理解与支持！
答复人： 北京市医疗保障局
答复时间： 2021-05-25 15：20：43
PS：北京市自2001年起，建立“门诊特殊疾病”制度，患“特殊病”的参保人，在选定的定点医疗机构进行相关门诊治疗时，其门诊治疗的费用，可按照住院报销比例和报销限额执行， 最高封顶线为30万元 ，相比普通门诊减负不少。
为什么医保要给慢病门诊开口子？
在医疗实践中 ， 对于同一种疾病而言 ， 病情轻的一般看门诊 ， 医疗费用较少 ， 病情重的住院治疗 ， 其费用相对较多。但对于不同的疾病而言 ， 并非门诊治疗的就是小病 ，费用就小 。而住院 治疗的就是大病 ，费用就大。比如急性阑尾炎患者 ， 住院手术治疗需 5000元左右 ， 出院以后也不需要继续服药 。而对于患系统性红斑狼疮的慢性病人 ， 除了病情危急时需住 院治疗外 ， 一般情况则都在门诊治疗。为了维持病情的稳定，这类病人门诊费用年均10 0 0 0 元以上。
慢病患者的门诊报销确实要改善，不过医保的盘子有限，只能一步一步来。小胖虎查了一下，各地都在变化。请看：
重庆：
2022年1月1日开始：
参保人员在门诊发生的符合门诊特病诊疗保障范围的费用由医保统筹基金按以下比例支付，职工医保年度累计报销费用超过统筹基金报销限额后，按现行大额医保政策报销比例支付；居民医保年度累计自付费用超过大病保险起付标准后，按现行大病保险政策报销比例支付。
一类门诊特病：城镇职工基本医疗保险参保人员（单位参保人员、个人二档参保人员、个人一档参保人员）：各级医疗机构均为90%，年度累计统筹基金支付超过37000元以上，在统筹基金封顶线（2021年为47000元）之内，由基本医疗保险基金按照职工大额医疗保险报销比例给予结算支付。城乡居民基本医疗保险参保人员：按就医医疗机构住院报销- 9 -比例结算，统筹基金、大病保险支付限额和住院合并计算。
二类门诊特病：城镇职工基本医疗保险参保人员：单位参保人员、个人二档参保人员各级医疗机构均为80%；个人一档参保人员年度病种支付限额为二档参保人的50%，各级医疗机构报销比例为60%。城乡居民基本医疗保险参保人员：按就医医疗机构住院报销比例结算，统筹基金、大病保险支付门诊特病部分均计入病种限额，病种限额和住院合并计算。耐药结核病全年住院和门诊治疗医药费用的报销限额合并计算，年度限额按该病种医疗保障指南规定额度执行，报销比例为90%。苯丙酮尿症（含四氢生物蝶呤缺乏症）按单病种结算，报销比例70%，不受药品目录限制。
三类门诊特病：城镇职工基本医疗保险单位参保人员、个人二档参保人员：各级医疗机构均为80%；个人一档参保人员年度病种支付限额为二档参保人的50%，报销比例为60%。城乡居民基本医疗保险参保人员：实行按比例、限额的办法。按就医医疗机构住院报销比例结算，不计起付标准，年报销限额为1000元/年、人，同时患两种或两种以上特殊疾病的，每增加一种，年报销限额增加500元。
慢病病种：
根据病种特点，重庆将现有门诊特殊疾病分为以下三类：
（一）第一类1．慢性肾衰竭（血液净化治疗）；2．器官移植术后（抗排异治疗）；3．恶性肿瘤（包括血液系统恶性肿瘤）。
（二）第二类4．血友病（包括血友病A型和血友病B型）；5．再生障碍性贫血；6．扩张型心肌病（含克山病）；7．艾滋病；8．耐药结核病；9．阿尔茨海默病；10．苯丙酮尿症（含四氢生物蝶呤缺乏症）；11．地中海贫血（中、重型）；12．普拉德-威利综合征（限18岁及以下）；13．原发性生长激素缺乏症（限18岁及以下）。
（三）第三类14．高血压（原发+继发）；15．糖尿病1型、2型；16．冠心病；17．精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍、分裂情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神- 4 -障碍；18．肝硬化；19．系统性红斑狼疮；20．脑卒中后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症、血管性痴呆）；21．结核病（除外耐药结核）；22．风湿性心瓣膜病；23．类风湿性关节炎、幼年特发性关节炎；24．支气管哮喘；25．慢性阻塞性肺疾病；26．慢性肺源性心脏病；27．甲亢；28．丙型肝炎；29．帕金森病；30．肌萎缩侧索硬化症；31．骨髓增殖性肿瘤（真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化症）；32．良性前列腺增生症；33．慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染；34．系统性硬化病；35．原发性干燥综合征；- 5 -36．重症肌无力；37．原发性肾病综合征；38．慢性肾脏病（CKD）；39．肝豆状核变性；40．原发性青光眼、青少年型开角型青光眼。
青海：
2020年11月18日开始
提高一类病种保障水平
参保职工和城乡居民在定点医疗机构门诊治疗一类病种发生的政策范围内的医疗费用，按照各统筹地区职工和全省城乡居民医保住院政策规定报销，不设起付线，每人每年最高支付限额为10万元。
调整二类病种保障政策
（一）城乡居民基本医疗保险。
1．起付标准。参保城乡居民年度累计起付标准为200元。
2．报销比例。参保城乡居民政策范围内的门诊医疗费用，三级定点医疗机构报销比例为50%，二级及以下定点医疗机构报销比例为70%。
3．统筹基金最高支付限额。丙型肝炎、精神与行为障碍、结核病每人每年最高支付限额为5000元；其他病种每人每年最高支付限额为3000元。同时患有两种以上二类病种的，在支付限额高的病种待遇基础上，每人每年最高支付限额再增加1000元。
（二）职工基本医疗保险。
1．报销比例。参保职工在定点医疗机构门诊发生的医疗费用，先由个人账户上年度累计结余支付，结余不足1000元（含）时，政策范围内的医疗费用由统筹基金报销80%，个人负担20%。
2．统筹基金最高支付限额。丙型肝炎每人每年最高支付限额为20000元；其他病种每人每年最高支付限额为5000元。同时患有两种以上二类病种的，在支付限额高的病种待遇基础上，每人每年最高支付限额再增加2000元。
病种清单：
青海省职工和城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种统一为以下两类：
一类病种（共4种）：1．血友病；2．恶性肿瘤（含淋巴、白血病）；3．慢性肾功能衰竭；4．组织器官移植术后抗排异治疗。
二类病种（共22种）：5．丙型肝炎；6．慢性阻塞性肺疾病；7．慢性肺原性心脏病；8．慢性风湿性心脏病；9．冠状动脉粥样硬化性心脏病；10．慢性乙型肝炎；11．系统性红斑狼疮；12．类风湿性关节炎（含幼年特发性关节炎）；13．慢性肾炎；14．脑血管疾病后遗症；15．精神与行为障碍；16．痛风；17．肝硬化；18．癫痫；19．结核病；20．再生障碍性贫血；21．帕金森病；22．消化性溃疡；23．阿尔茨海默病；24．脑性瘫痪；25．糖尿病；26．高血压。
深圳：
深圳市门诊特定病种的待遇分成三类。
第一类：原门诊大病范围的病种仍按《深圳市社会医疗保险办法》有关规定执行。我市门诊大病实行定点医疗机构诊断，每类门诊大病设有对应用药范围及诊疗项目范围。参保人门诊大病待遇与连续参保时间挂钩。连续参保时间不满12个月、满12个月不满36个月、满36个月以上，门诊大病门诊基本医疗和地方补充医疗费用由统筹基金支付60%、75%、90%。门诊大病不单独针对病种设置支付限额，执行参保人的基本医疗保险统筹基金支付限额，参保人连续参保时间与其基本医疗保险统筹基金支付限额挂钩，最高为本市上年度在岗职工平均工资6倍。肺脏移植术后抗排异治疗、骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症3个病种也享受我市门诊大病待遇。
第二类：高血压、糖尿病按《深圳市医疗保障局 深圳市财政局 深圳市卫生健康委 深圳市市场监督管理局关于完善高血压糖尿病门诊用药保障机制的通知》有关规定执行，由签约家庭医生开具的“两病”药品门诊费用医疗保险统筹基金支付比例为80%，社康的非签约家庭医生开具的“两病”药品医疗保险统筹基金支付50%。慢性阻塞性肺疾病、冠心病、脑血管疾病后遗症、类风湿性关节炎、支气管哮喘、慢性乙型肝炎6种门诊特定病种参照高血压、糖尿病的“两病”政策规定，由签约家庭医生开具的药品门诊费用医疗保险统筹基金支付比例为80%，社康的非签约家庭医生开具的药品医疗保险统筹基金支付50%。并且，这6个病种设置10000元/年/病种的门特病种年度支付限额。
第三类：除第一、二类病种外，患有其余门诊特定病种的（统称“新增门诊特病”），在选定的治疗医疗机构发生的基本医疗费用，基本医疗保险一档参保人由基本医疗保险大病保险统筹基金按规定支付70%，参保人年满70周岁以上的支付80%；基本医疗保险二档、三档参保人由基本医疗保险大病保险统筹基金按规定支付60%。剩余部分可由其个人账户支付，个人账户不足支付部分由个人自付。
．．．．．．
可以看到，医保慢病门诊的发展趋势是：病种逐步扩大，报销比例一步一步提高。由此可以看到：“慢病药”将进入C位！
因为：
慢病药的焦点地位源于患者体量和政府的重视度。
慢病患者众多已成为重大公共卫生问题。早在 2012 年，时任卫生部疾病预防控制局副局长的孔灵芝就曾表示，中国确诊的慢性病患者已经达到 2.6 亿人，慢性病导致的疾病负担占到了总疾病负担的 70%。而世界银行预测，到2030 年，人口迅速老龄化还可能使中国慢病负担再增加 40%。
党中央、国务院一直高度重视慢性病防控工作，将实施慢性病综合防控战略纳入到了《“健康中国2030”规划纲要》，先后印发实施《中国防治慢性病中长期规划》《健康中国行动（2019—2030年）》，《健康中国行动（2019—2030年）》15个专项行动，其中慢性病防治专项行动就占了4个，针对主要的慢病问题来开展专门防控。还有6个有关健康影响因素干预专项行动，这6个行动实际上也是针对慢病预防开展的。
慢病药消费量成为天文数字，形成数千亿级市场。
数据显示，降压药、心脑血管用药、降糖药、抗血栓形成药、降脂药五大慢病用药 2020 年在中国城市公立医院、县级公立医院、城市社区中心及乡镇卫生院以及中国城市实体药店终端合计销售额达3078 亿元。
（每日保经）
