解析东莞“市民保”
金融客笔记 戴东亮
8月21日，东莞爆出一条震撼新闻：全国首个补充医疗保险+医保电子凭证应用“东莞市民保”上线。
主城区的几栋摩天大楼的外立面发布了简明扼要的宣传口号。很多人保产险的朋友在微信朋友圈晒出了这个补充医疗保险的宣传图。核心宣传点就是花69元获得300万医疗保障。
8月22日产品首日上线，官方宣布参保人数突破10万人。宣传势头一时间风头无二，一些朋友看见这个广告和新闻，向我咨询，这个“市民保”和市场上的“百万医疗险”哪一个更好，是否值得买？
根据人保产险发布的产品宣传海报，我们可以对这个人保产险承保的医疗险做进一步的了解。
“市民保”是社会医疗保险的补充医保
我们知道，社会基本医疗保险是每个参保人员的基本保障和防火墙，个人和单位缴纳的保险费，是由市医保中心统筹管理和支付，每一个城市的医保基金规模和保障政策不一样。相对来说，经济发达地区的医保基金保障范围和力度会更好。
就东莞市2019年度的医保政策来说，如果参保人连续缴费满36个月了，可以从医保获得的年度最高支付限额是30万。超出这个额度，医保基金分段按照比例进行补助，例如超出5万元以上不到10万元的，医保基金补助20%，患者自己承担80%。最高的是超出部分，医保基金补助40%，患者自己承担60%。
可以看出，即使是经济实力雄厚、2019年GDP规模全国排名第19位的东莞，也不可能实现医保基金对患病居民的100%医疗费用的承担。
这就凸显出商业医疗保险作为补充手段的重要性。这几年医疗险市场比较热销的“百万医疗险”就是给个人提供了一条在社会基本医疗保险之外的搭建“二次防火墙”的机会。
这次东莞市推出的由人保产险承保的“市民保”，就其产品形态和保险责任来说，可以称之为是一个简化版的“百万医疗险”。
这个产品属于商业保险，定位是社会基本医疗保险的补充医保，面向的人群是已经参加东莞市社会基本医疗保险的参保人员。可以在超出社会基本医疗保险的覆盖范围之外，为参保的居民提供范围更广、程度更强的保障。
“市民保”的保险责任
具体看一下这款医疗险的保险责任，保险公司承担的是被保险人因为住院、特定门诊病种所发生的医疗费用，在扣除社会基本医保承担的费用之外的、应该由被保险人承担的费用。
宣传的300万保险金额其实是分为两部分。一部分是社会基本医疗保险范围内的医疗费用，最高赔付150万。另一部分是特定高额药品费用，最高赔付150万元。其中第一项基本医疗费用设置了2万元的免赔额，就是说保险公司承担2万元以上部分的赔付。这两万元免赔额由社会基本医疗保险或者被保险人自己承担。
除了免赔额，这款保险还设置了最高85%的赔付比例。也就是说，在基本医疗保险承担的费用之外，应该由参保人负担的医药费，扣除2万元应该由基本医保或者参保人负担的免赔额后，人保产险会负担85%比例的医疗费。这样，就让参保人在遭受重大疾病或者遭遇30万以上的高额医疗费用时，自己负担的部分大大降低。
在医疗费用价格增长的大趋势下，现在治疗重大疾病的费用已经比10年前增长一倍以上，根据媒体发布的数据，目前治疗重疾的平均医疗费用在30-50万的区间。因为家庭经济状况无力负担自费部分的医疗费用，导致放弃治疗的病例大有人在。
这款由东莞市医保局统筹，中国人保产险东莞分公司承保的“市民保”，是一份典型的针对某个特定地区的居民的医疗保险，可以视为是一份人数超级多的团体医疗补充保险。
“市民保”的保费为什么这么低？
参保人每年缴纳保费69元，这个费用对比市场上所有“百万医疗险”，价格是较低的。价格低，有几个原因。
一是“市民保”的免赔额是2万元，市场上的“百万医疗险”免赔额基本是1万元。免赔额提高，可以大幅度降低赔付概率和赔付金额，有利于降低人均分摊的保费。
二是“市民保”在免赔额的基础上设置了赔付比例，80%或者85%的赔付比例，相当于和被保险人共同负担超出社会基本医保以外的费用。而市场上的“百万医疗险”对超出免赔额的部分是100%承担。
因为不掌握东莞市医保局和中国人保产险东莞分公司的合作协议具体内容，不排除东莞市对这款保险提供一定的财政补贴。如果存在财政补贴，参保人负担的保费也会降低。
有人提到“市民保”的分项保险金额是150万，而市面上的“百万医疗险”近年来陆续升级到200万或者300万保额。
按照我的理解，这个列在保险条款里的保险金额，在统计学的角度没有意义。绝大多数病患在公立医院治疗的费用，不会超过50万，很少比例或者概率会达到70万、80万。超过99%的病患实际上无法花销的治疗费用，200万的保险金额和300万的保险金额并无差异，只不过是宣传上的噱头。“市民保”提供的150万保险金额，基本够用。
“市民保”会不会亏损？
这个产品的定价是在综合分析所有参加东莞市社会基本医疗保险的参保人员医药费历年支出数据的基础上精算出来的，这个数据库的准确性对于产品定价十分重要。“市民保”定价的精确度会强于保险公司从历年赔付数据总结分析得出的经验数据。
“市民保”的参保人群必须是东莞市社会基本医疗保险的参保人群，等于是在已有的基本医疗保险的参保人群里精选了一批人群，再次形成一个医疗保险基金进行专项赔付。数据的准确性会保证这个医疗险定价的合理性。当年度赔付金额大于募集的保费，概率很低。
但是这些都只是基于精算的假设，具体赔付情况还是要看实际运行，所以在产品解答里，也向投保人做了说明，“市民保”可能存在次年调整保险责任以及调整定价的情况。
“市民保”的优势
对比市面上的其他“百万医疗险”，人保产险针对东莞地区社保人群承保的这款“市民保”，有几个突出优势。
一是“市民保”价格低，不分年龄，都是每年69元。其他“百万医疗险”的定价和年龄挂钩，一般每五年适用一档费率。但是“市民保”做到了每个参保人员分摊保费一致。
二是“市民保”无等待期。其他“百万医疗险”基本都有90天的等待期。这与“市民保”的参保人本身已经是东莞市社会基本医疗保险的参保人有关，根据数据，可以排除被保险人带病投保的道德风险。而其他保险公司没有这个数据优势，只能通过设置90天的等待期尽可能筛选掉那些带病投保的人群。
三是“市民保”的健康告知范围小于普通的“百万医疗险”。以下图为例，“市民保”这款产品只要求被保险人不能患有肿瘤、肝肾疾病、心脑血管疾病、肺部疾病四类。但是普通的“百万医疗险”几乎要求被保险人是一个健康体。
“市民保”的健康告知
至于“市民保”宣传海报上标榜的“无需体检”、“无户籍限制”、“无职业限制”，则是宣传噱头，没有实际意义。本身其他保险公司的“百万医疗险”也都是线上投保，只接受标准体承保，不需要体检。而且医疗险的定价和职业、户籍就没有半毛钱关系。
应该选择“市民保”还是其他“百万医疗险”？
作为参加东莞社会基本医疗保险的东莞居民，到底是选择“市民保”，还是选择其他保险公司的“百万医疗险”，我是这样建议的。
“市民保”关于投保的健康告知只限于四类疾病，比其他保险公司的“百万医疗险”的承保条件要宽松。如果本身有一些其他保险公司“百万医疗险”无法承保的病患，在排除“市民保”限定的四类疾病外，可以参保“市民保”，当然，也只能参保“市民保”。用一个较小的保费换来商业保险公司对巨额医疗费用的二次分摊，十分划算。
普通百万医疗险的健康告知
如果参保人本身是健康体，特别是年轻人、没有确诊过“健康告知”中列举疾病的人群，我建议投保其他保险公司的“百万医疗险”，虽然每年保费会贵几百元，但是免赔额低一些，只有一万，而且超出免赔额部分没有赔付比例的限制。现在很多升级后的“百万医疗险”也把自费药品列入了赔付范围。
从新闻通稿给出的赔付案例参考来看，如果治疗费用超过60万，在经过社会医疗保险、大病保险、人保产险“市民保”赔付后，个人仍然要负担10万以上。如果选择“百万医疗险”，这个自费部分会大大降低。
就这次“市民保”产品推出本身而言，对居民绝对是一件好事。既普及和提高了商业保险意识，也非常务实的为大部分居民提供了二次分摊高额医疗费用的机会。（完）
