来源：保观
医疗保障体系的发展升级一直是“健康中国”战略的重点议题，党的二十大再次强调了商业健康险作为多层级医疗保障的重要一环，是满足医疗保障缺口的破局关键。面对国家的号召和万亿蓝海市场，众多险企纷纷投身政企合作，希望在提升群众保障意识的同时，实现海量健康数据的有效积累和应用探索。
值得关注的是，在政企合作模式的探索中，一部分险企已经找到了方向，取得了阶段性的成果。近期举行的世界大健康博览会期间，泰康保险集团创始人、董事长兼CEO陈东升介绍了泰康目前在医保支付方式改革领域所取得的成绩，令业界广泛关注。
相比于平安医保科技的淡然离场，泰康的政府医保业务仍在如火如荼的进行当中，那么相较于平安医保科技，泰康究竟做对了什么？本文将针对两家公司在政府医保业务方面的开展进行对比，以局外人的角度窥探两家保险巨头在政府医保业务的所失与所得。
政府医保业务前世今生
通常，保险公司所指的政府医保业务含义较为广泛，包括但不限于长期护理保险业务、大病保险业务、普惠保险业务等政府医保经办项目，以及医保信用体系建设、医保基金管理、支付改革等医保控费项目。
近年来，随着健康管理意识的提升，人口老龄化的不断加剧，医保基金支付压力不断攀升，个别地方甚至面临医保基金“穿底”的风险，因此，医保控费、提高基金使用效率也逐渐成为了大势所趋。
针对医保控费这一难题，一方面，政府出台总额预算、单病种付费、DRG等手段，企图遏制医保基金的不合理支付，另一方面，各地医保部门纷纷开展与商业保险机构的医保运作合作，逐步将医保控费从政府医保部门的独立监管转为与商业保险公司的联合监管。
彼时，医保经办业务开始进入保险大佬的视野，平安、泰康、太平等商保巨头纷纷入局，企图通过G端业务撬动B、C端，乃至整个大健康领域的蓝海。
政府医保业务有序推进，泰康做对了什么
相较平安医保科技对政府医保科技的孤注一掷，泰康养老政府医保业务显然涉猎的更加广泛。面向政府端，涉及涵盖医保精准扶贫、大病保险、长期护理保险、医保信用体系建设、医保基金监管、支付方式改革及职业年金等各类政府业务。
根据泰康养老2021年年报显示，经营活动方面，政府医保业务中标广西大病保险项目，承办南宁、桂林、梧州等9个地市，服务参保群众超3000万，年度保费规模达33.1亿元，是目前市场上规模最大的大病保险项目。保费规模、城市覆盖率均实现同比上升。
图2．泰康养老大病保险业务介绍
战略的制定与执行
从泰康过往在养老产业战略不难看出，泰康是一家战略足够坚定的企业。在政府业务领域，制定贴合市场环境和国家政策的公司战略并坚定执行，再一次彰显了泰康长期主义的特点。
区别于众多险企试图通过医保控费，把握医保数据进一步滋养商保业务的公司战略，泰康选择利用科技赋能医保支付的方式，助力医保支付方式改革，并依托与医院的合作，实现了商业保险和社会医疗保险的衔接，形成共赢。
公开数据表明，截至2022年底，泰康支付项目服务超过18省50余个城市，飞行检查服务覆盖29省280个地市，搭建了包括长期护理保险云平台、全流程支付方式改革核心系统、医保智能审核系统群、大病保险经办系统、医保基金监管平台等在内的政府医保服务科技体系，赋能医保相关服务。
直击痛点的产品设计
在政府医保业务方面，泰康通过“支付创新、医养结合、科技赋能”的前期布局和闭环打造，有效满足了全产业链上的各方需求，构建了良好生态环境，进一步扫清了政企合作中可能存在的相关方障碍。
在2023年4月7日世界大健康博览会上，泰康总裁刘挺军介绍，为了更好地助力医院进一步提升精细化管理能力，泰康基于在医保方面的多年积累和深度理解，探索出了一整套“科技+服务”整体解决方案，包括“医院DRG综合分析管理平台”、“医院医保结算自控系统”、“医院智慧编码系统”等科技产品，帮助医院对接医保省平台实现结算清单上报，利用大数据分析能力为医院提供DRG/DIP支付方式下的费用盈亏分析以及绩效分析，实现全院、科室、医生、病例等多维度数据分析，全面满足医院对DRG、DIP的管理与分析需求。
由于产品设计符合了前置预警需要，满足了各方使用者的需求，2022年，全国多家顶级公立三甲综合医院引入泰康的DRG解决方案，在泰康院端科技团队的支持下，完成了院内DRG系统部署建设。
技术创新及专业指导
相较于其他险企，泰康早在2017年就开始了DRG的深耕，多年来一体化解决方案的经验积累使得泰康具有多学科专业化队伍的先发优势。
在国家医保局举办的智慧医保解决方案大赛中，泰康从100多个参赛机构中脱颖而出，夺得18个项目中的3项大奖，成为获奖项目最多，参赛领域最广泛的公司之一。
依托多年医保基金监管经验、泰康积累了积累大量专项检查规则，匹配医学、数据、财务、信息化能力和专业检查队伍，为医院提供医保基金检查审核服务。同时，在专业运营方面，泰康还为医院运营管理人员和一线临床医师提供培训服务，一系列的专业配套服务在实现医保控费的同时也加速了后续的推广使用，提升了整体服务效率。
平安医保科技的崛起和暗淡
2016年，平安医保科技诞生，于2021年年底传出“关停”传闻，在这短短的5年之中，平安医保科技有过辉煌的“百城大战“，也有过人才竞流失后的败走麦城，这其中，平安到底经历了什么，让我们一探究竟。
资本市场大力支持
高起点。作为平安旗下大医疗健康生态圈的重要成员，平安医保科技于2016年成立。公开数据显示，在2018年国家医保局成立之前，平安已经为200多个城市上线了医保智能控费系统，其中80个城市已经完成智能监管业务闭环。自2019年国家医保局下达《关于医疗保障信息化工作的指导意见》之后，平安医保科技先后成功中标山东、广东、新疆、黑龙江四省智能监管业务，可以看出，平安医保科技的横空出世带有很高的起点。
高期待。2018年2月，软银领投平安医保科技A轮11.5亿美金，这背后，无疑是孙正义对医保数据发挥商业价值的无限想象。值得一体的是，在平安医保科技融资的当年，还发生了一个重大利好。2018年5月，国家医保局组建成立，成为医保基金整合后的强势甲方。随着甲方的强势整合，“医保经办”也会成为更加强烈的刚需，平安医保科技满心期待通过医保数据赋能商保业务，点燃万亿市场。
图1．平安医疗生态圈
“百城大战”
2018年弹药充足的平安医保科技发动了“百城大战”，意在快速拿下中国100座城市的医保控费系统。
在大战伊始，平安医保科技迅速拿下了20多个城市的医保控费系统项目。但随着需求的变化，医保局招标的范围逐渐由最初的智能审核系统，增加了DRGs、DIP等需求。通常而言，医保局的需求会分为多个模块，单个公司只能拿到其中的1-2个包。以平安医保科技宣传的国家医疗保障局医疗保障信息平台项目为例，其中，平安医保科技仅中标该项目的第七包，包含“宏观决策大数据应用子系统”和“运行监测子系统”。据业内人士估计，如果按照行业后期中标单个项目的口径，那平安医保科技确实承接了约100个城市大大小小的项目。
拿下项目后，因为各地需求的个性化差异，平安医保科技只能做定制化开发，无法实现SaaS化，这导致前期开发及后期运维的成本急剧升上，一个大型项目上通常需要10-20个人长期驻场。
在运营方面，重量不重质的粗放式管理也为可持续盈利埋下了隐患。由于百城大战的签约指标要求，倒逼不少业务人员为了完成目标任务而盲目签约，由于签约过程的不规范，仅为导致了后续费用收取及推广过程中出现了业务成本管控的难题，毛利润极低。
曾有前平安医保科技的业内人士透露，以浙江金华市医保局项目为例，三年期项目内部评估成本为800万元，而收入仅为30万元。其入不敷出的程度，可见一斑。
商业模式无法跑通，人才竞相出走
在与政府的合作中，平安医保科技抓住的痛点是政府对医保控费的需求，但忽略了系统的主要使用者——医院、医生的需求。由于系统检测给医院的运营以及医生的工作带来了负担，部分项目后期不得不将应用场景转化为“事后监测”，这和原本的设计初衷以及运用场景大相庭径，无疑使得价值大打折扣，无法帮助院端有效做好精细化管理和运营。
同时，平安医保科技商业模式的初始假设和盈利起点是通过医保经办机构拿到医保数据的使用权并进一步商用化，然而医保数据不出机房的约束使得原定商业模式的拓展进一步面临法律风险。
战略的落地困难，加之执行的摩擦加剧，都向市场传达了消极的信号，平安医保科技后期管理层频繁换人，人才流失严重，更加重了业务压力。
前路任重道远
从平安医保科技的波折，不难看出超前的战略布局需要可行的盈利模式进行支撑，而在我国，如何在合规范围内使用医保数据仍是各家保险公司普遍遇到的问题。笔者认为，探索通过G端切入C业务的有效方式将会是当下的商保公司入局政府医保业务后的重中之重。
各家险企想要做大支付，盈利的来源并不在于医保业务本身，而是其带来的背书和渠道，如何利用G端切入做其他服务的入口，才是参与医保业务的核心要义。通过培养用户的支付习惯，以支付为入口，医保为背书，整合自身医疗资源，形成商保侧的管理式医疗，是当前可信赖的模式。但根据目前的政策情况来看，这条路的方向可能没错，但将极大的受到政府政策影响，不仅需要把握时机，也需要长期的坚持。
究其本源，科技的发展始终是辅助，更多的应该借助科技，探索业务模式的创新。以卖系统为收入的模式无法做大，也势必无法发挥生态协同的优势。与其希望利用数据赋能中小险企、药企间接造血，不如利用医保数据提升自身保险业务和产品的竞争力，这或许才是当下险企该走的道路。
