（来源：瑞士再保险）
太平洋保险与瑞士再保险合作发布《中国健康险发展趋势与展望》，指出健康险行业应立足多层次医疗保障体系定位, 锚定民生痛点，持续优化产品供给结构、销售服务渠道，充分发挥商业保险风险转移的核心功能；同时需构建全生命周期服务体系，整合优质医疗资源、创新健康管理服务，实现从“事后赔付”向“全方位健康管理”的价值延伸，切实满足人民群众日益增长的健康保障需求。
太保集团副总裁、太平洋健康险
董事长 马欣
“当前，中国健康险市场正处于战略机遇期与转型攻坚期叠加阶段，专业化经营是健康险行业行稳致远的必由之路。作为专业健康险公司，更要积极发挥首创精神，以民生痛点作为创新发力点，做客户全生命周期健康服务与保障的供给者，以服务增量实现风险减量，切实提升保险用户的健康生存质量和服务体验。”
瑞士再保险中国区寿险与健康险
董事总经理 张永强
“中国医保体系改革、医疗产业扩大开放、叠加保险业供给侧改革的深化，将共同促进商业健康险市场多元化转型与专业化发展。“风险重构”与“创新驱动”正重塑行业生态：强化医疗服务与保险机制的有机融合，推动保险价值从经济补偿向全周期健康管理升级，充分发挥保险在社会保障体系中的重要价值。”
中国经济社会与人口发展对医疗保障提出了更高要求
当前，中国经济已步入高质量发展阶段，中国政府提出“构建以国内大循环为主体、国内国际双循环相互促进的新发展格局”，强调新发展格局是实现中国式现代化与社会共同富裕的重要路径。医疗保障是促进共同富裕的重要途径和制度保障，须适应经济社会发展。在此背景下，中国政府加快完善多层次医疗保障体系，明确商业健康险补充基本医保的定位，不断完善配套机制，利好商业健康险前景。
在基础医疗保障大幅提升的背景下，
商业保险将助力构建多层次医疗保障体系
基本医疗保险覆盖全民并持续减轻疾病负担，但受限于保障范围与筹资水平，难以覆盖高端医疗与创新药械等需求，民众仍需自担部分费用。当前医保基金可持续性承压明显：2024年全国统筹基金结余仅0.47万亿元1，连续两年下滑，且职工医保与居民医保的区域、结构性矛盾加剧。人口老龄化加速(在职/退休比下降)、医保待遇提升(报销扩围、目录扩容)及企业降费纾困等因素叠加，进一步推高支出压力。
在此背景下，“三医联动”改革通过药品集采压降药价、目录动态调整优化资源、DRG/DIP支付规范诊疗，系统性提升基础医保的普惠性与基金利用效率。然而，改革在强化刚性约束的同时，亦催生市场补位需求：医院控费导致药品供应收窄、患者对高品质医疗(私立诊疗、跨境医疗)及创新药械适用需求催生可负担性问题。
图1 “三医”联动改革的影响机制与结果（来源：瑞再研究院）
商业健康保险作为多层次保障体系的关键支柱，既能衔接基本医保与高端医疗资源，又能以差异化产品填补保障缺口，助力缓解“看病贵”与基金可持续性矛盾，为“三医”协同治理向全周期、多层次升级提供市场支撑。
十年间，中国商业健康险保障程度显著增强
中国商业健康险规模从2014年的1587亿元增长至2024年的9773亿元2，年均复合增速达到20%；健康险占中国保险市场保费比例由8%提升至17%，保费GDP占比由0.2%提升至0.7%，保险密度由116元提升至694元，健康险保障程度显著增强。同时，商业健康险赔付由2014年571亿元增长至2023年3831亿元，赔付占卫生总支出的比重由1.6%增长到4.2%3，体现出商业健康险在中国多层次医疗保障体系中的重要性逐渐提升。
图2 中国健康险保费深度、保费密度及全球对比（来源：瑞再研究院）
图3 中国健康险保障缺口（以保费计）与韧性指数（来源：瑞再研究院）
在人口老龄化加速、卫生健康支出需求增长、医保改革持续推进的背景下，未来中国健康医疗支出将呈现总量上升、结构调整的趋势，商业保险市场亟需加速增长，以提升社会整体健康保障。
DRG/DIP改革重塑商业健康险市场
国际经验表明，DRG/DIP改革通过“风险重构”与“驱动创新”双重机制重塑商业健康险市场业态：
在支付端，医疗费用支付机制的转变推动保险产品从“费用报销”转向“价值创造”，通过填补DRG以外的医疗需求空白开拓新增长空间。在数据端，保险精算突破传统边界，整合DRG成本数据与临床路径信息，实现精准定价。
在产业生态与产品创新方面，保险业通过打造“医疗-保险-健康管理”产业生态，系统性整合医疗健康产业价值链，强化医疗服务与保险机制的整合并形成正反馈机制。同时，保险业依托“保险+服务”模式，创新产品形态构筑支付创新、服务增值与数据赋能的协同发展格局。
中国商业健康险高质量发展路径
一是以保障责任扩容为核心，紧密围绕民众对高质量、中高端医疗服务的多层次需求，开发特药险、长护险等产品填补医保改革后的特药自付与全周期服务缺口，推动医疗险与长护险功能互补。例如，太平洋健康险推出了20年保证续保的长期住院医疗险(“蓝医保”)，累计为两百万用户提供医疗保障。两年内不断迭代升级，现已不限疾病全面放开外购药械，覆盖线上线下门急诊责任，并打通了12家公立医院“医保+商保”理赔直付。
二是依托医保数据共享机制重构精算模型，推动基于临床证据的精准定价与动态风控，提升保险产品科学性与资源配置效率。当前，依托国家医保信息平台与商业健康险大数据平台的互联互通，医保与商保信息平台已实现“总对总”对接。基于区块链的去中心化数据治理框架，实现了患者就诊记录、费用明细、用药清单等20类医疗数据的实时调阅与脱敏加密传输。太保基于医疗大数据构建慢病管理模型，覆盖糖尿病患者超1200万人，2023年相关产品赔付率下降8%。
三是深化与公立医院、私立/外资医院及药企的生态协作，通过“数据+风险共担”模式优化控费增效、引入国际化医疗资源、覆盖创新疗法支付场景，系统性填补DRG支付外服务缺口并加速产业融合，最终构建多层次保障体系与全生命周期健康管理闭环。例如，太平洋健康险与华西医院联合研发的“肺结节保障式全程管理数字化疗法项目”是国内首个医疗级带病人群保障医疗方案，以“两升两降”为目标，即提升早期肺癌诊断率、提升生存率与生活质量、降低过度诊疗率、降低死亡率与经济负担，切实推动商业健康险向带病体人群延伸，切实发挥商业保险的保障功能。
本文作者：
马欣 太保集团副总裁、太平洋健康险董事长
匡绮蓉 瑞再研究院（中国）经济研究员
本文编辑：
戴鑫 瑞再研究院（中国）首席经济学家
参考文献
1.数据来源：国家医疗保障局“保障人民健康 赋能经济发展”新闻发布会，2025年1月
2.数据来源：国家金融监督管理局
3. 数据来源：国家金融监督管理局，国家统计局
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汪洋 瑞士再保险中国区寿险与健康险南区市场负责人
Joyce_Wang@swissre.com
张萌 瑞士再保险中国区寿险与健康险高级客户经理
Meng_Zhang@swissre.com
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