来源：八点健闻
宜昌市医保支付方式改革，几乎是被倒逼出来的。
2010年到2014年，这座常住人口超过400万的城市，医保基金累计结余可支付月数，从14.7个月断崖式下滑至2.1个月，已然超出了警戒线。
“火烧眉毛”，不改不行。
2017年12月，宜昌市率先探索实行“病种点数法”付费；3年后（2020年10月），被纳入国家区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）支付方式改革试点，并于2021年6月实现实际付费。
试点半年，效果立竿见影。据该市医保局副局长上官业声介绍，实现参保人次均住院费用、参保人自负比例、平均住院日、住院人次“四下降”，医保支付结算率整体提升。
2021年12月，短短几年前还面临基金穿底危机的宜昌市，被国家医保局确定为12个DIP支付方式改革示范点之一。
2022年上半年，宜昌全市职工医保住院次均费用同比下降15.34%，居民医保住院次均费用同比下降0.83%。
在新的规则下，原来只想争取更多医保额度、没有控费动力的医疗机构，开始主动节约成本。
而对于执行DIP支付方式到位的定点医疗机构，改革也带来了正向的激励。医保结余资金全部返还医院，有三甲医院一年结余超过一千万。
不过，从DIP改革的前奏——2017年试行“病种点数法”开始，整个改革过程并非一帆风顺，宜昌市医保部门做了大量看似笨拙的工作来克服数据短板、制定目录，并与医疗机构积极协商，消除改革阻力。
在上官业声看来，这是一场医保系统“刀刃向内”的改革，使监管“回归本原”，与支付合为一体。
DIP试点两年，一度强烈反对的医生变成支持者
从2017年的“病种点数法”付费，到2020年的DIP改革试点，宜昌市第一人民医院医保办主任袁红梅都全程亲历，在她看来，这场改革给医疗机构带来的最大变化，就是医保支付方式从以前的“分蛋糕”变成了“抢蛋糕”。
“从前按行政计划分配医保资金，无论如何都有‘蛋糕’分给你，现在基金都放在一个池子里，总额就那么多，所有定点医疗机构必须按标准、循证据、遵规则，在规范医疗的前提下去‘挣工分’，这对大家就是一个考验。”
“刚开始执行的时候，真的很艰难。”要想不超过费用标准，医院必须转变管理思路，严格控制不合理成本。
袁红梅记得，2017年改革推行之初，医院内不乏反对之声。特别是习惯了传统按项目付费方式的一线医生，在临床诊疗中缺乏成本意识，他们认为医院要发展，要满足群众日益增长的健康需求，必须更新设备、开展高精尖的新业务新技术、使用高端的药品和耗材，控费可能限制医院技术进步。
“没有的（病种）我们都不搞，择期手术可以不做的都不做？全部保守治疗？”一些医生不理解改革内涵，担心出现服务倒退，引起患者抱怨。
作为支付方式改革工作的执行者，袁红梅没少做说服的工作，因为在做支付方式改革的培训时，遇到的阻力还是很大。
但是，反对者的态度最终发生了180度的大转弯。
几年改革下来，特别是执行DIP支付方式近两年后，效果肉眼可见。袁红梅告诉八点健闻，医院人均住院费用下降了2000多元。2021年和2022年，每年都有大约1000多万的结余。此外，医院国考的各项指标，也有了显著提升。
“我们医院从院领导到医生，都是从排斥到配合，到现在的积极支持，有些自己还在做宣传员到处去推广。”
袁红梅认为，无论DRG还是DIP，都相当于撬动医院高质量发展的一个杠杆。在新的游戏规则下，各项指标管控非常严格，“以前那种靠大处方、多检查来获得收入的路子肯定是行不通了。”这也促使定点医疗机构从以前的粗放式管理向精细化管理转型，从而挤出“水分”，提高医保基金使用效率。
“以前按项目付费，只要发生的费用医保都能结算，现在每个病种都有规定的价格，如果超支，就得由医疗机构自己承担。”
曾经为了保证病床的饱和度，医院可能把很多可以在门诊治疗的病人也收进病房。袁红梅表示，DIP支付方式改革后，医院会对入院标准进行严格把控。还有很多手术从以前的入院手术转到日间手术。“当天入院当天出院，这样就可以加快病床周转，减少成本。”
以胆囊炎手术为例，改为日间手术，相比以往住院八九天，可以节省至少60%的成本。
过去几年的改革让袁红梅感觉到，新的支付方式正在倒逼各个临床科室“腾笼换鸟”，优化收入结构，“真正专注于医疗技术，提高医疗服务收入占比，压缩药品耗材成本。”
积极拥抱改革的科室，当然也会获得相应的激励。袁红梅介绍，医院结余留用的资金，除了一部分用于医院建设，剩余的会作为绩效奖金发给效益好的科室。具体评价标准包括药占比、耗占比、病案质量等等。
在宜昌DIP改革中，有医院尝到甜头，也有一些二级医院一年亏损五六百万。“最初他们还不了解DIP支付的规则，觉得无所谓。”现在这些医院都开始请袁红梅去做培训。
2022年，袁红梅一共做了100多场培训，“DIP对定点医疗机构冲击是很大的，不了解规则就要吃亏。我们医院的培训工作就做得很到位，要求医护人员人人过关。”
据了解，宜昌市第一人民医院如今已成为全国DIP改革示范医院。袁红梅也被邀请到国家医保局医保研究院、北大清华等高校以及全国多家医院去分享改革经验。“每次讲的时候大家都觉得改革很有成效，还是非常有成就感的。”
从“病种点数法”到DIP，数据是一切的基础
在宜昌市医保资金出现穿底危机的2017年，正流行的医保支付方式改革方案是“按病种付费”。
宜昌市医保部门却另有思考。上官业声表示，单纯的“按病种付费”，病种定价仍是一个绝对数，实质上与按项目付费没有区别，只是项目变成了病种。如果辅以“点数法”，在医保支付总额既定的情况下，单病种价格随点数变化而变化，绝对数变成动态数，管理效果反而会更好。
不过，相比“按病种付费”，“点数法”规则略复杂，当时许多工作人员都无法理解其意义。加上这项改革的确颠覆了曾经的基金分配方式，宜昌对“点数法”的引入一度遭遇巨大阻力。
正巧，2017年6月，国务院办公厅印发的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》提出，有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。
前有地方医保资金告急，后有国家层面对“点数法”的鼓励，当年12月，宜昌市顺势推进“病种点数法”改革，其底层逻辑与后来的DIP一脉相承。
当时还没有大数据技术支持，宜昌市医保局工作人员基于诊断和治疗方式的最大公约数，手工分出了1000多个病组，并计算出对应的分值。
“病种点数法”试行后，病组内患者住院费用开始下降，医保控费初见成效。
2020年10月，宜昌市被纳入国家DIP支付方式改革试点城市，“病种点数法”迎来升级。
按照国家医保局的技术规范，DIP通过年度医保可支付基金额、医保支付比例及 DIP病例总分值计算分值点值，再根据每一个病种组合的分值形成支付标准。在病种分值计算和基金总额预算中，都需要参考过去3年的住院费用数据。
因此，改革推进的最重要一步，是收集全市200家开展住院服务的医疗机构过去三年的历史数据。
兵马未动，粮草先行。在上官业声看来，对于DIP改革，数据就是粮草。宜昌被定为试点城市后，他立刻开始推动数据收集工作。
那时，许多基层医疗机构信息化水平仍然很差，有些乡镇卫生院系统内只有非常基础的数据，还有些卫生院的医疗数据甚至都只有纸质记录。“我们就让医疗机构把数据都整理到Excel里面，通过一个网页上传上来。”
负责宜昌市DIP系统搭建的上海分值医学科技有限公司总工程师薛雄峰回忆，由于医疗机构使用的编码和医保编码不一致，甚至各医疗机构之间的编码方式都存在差异，所以全市200家医疗机构上传的数据需要进行大量清洗、映射和整理工作，“光数据清洗和整理就用了两个多月。”
为了宜昌市第一版DIP目录能尽可能覆盖全面，DIP下的病组分组逻辑从“病种点数法”的“抽取最大公约数”，变成了“排列组合式的穷举”。
起初，系统一口气列举出了10多万个病组。
这个数量太过夸张，经过过滤筛选和清理，最后剩下的7000多个病组，构成了宜昌市第一版DIP病组目录。
2021年4月，根据国家要求，所有DRG/DIP试点城市需要按照预分组将数据上报。在全国71个DIP试点城市和30个DRG试点城市中，宜昌数据质量排名前8。
在准备了近7个月后，宜昌市DIP系统于2021年6月上线，实现实际付费。
2021年底，在运行半年以后，宜昌市对医保进行结算，并复盘半年来的使用成果，控费效果显著——年初制定的医保预算不仅没超支，甚至还没有用完，结余的部分全部返给了医院。
全市200家定点医疗机构共30万例住院病例、涉及金额14亿元的DIP年度清算，DIP结算率（结算实际基金给付与医疗机构实际发生金额的比率）100.87%，实现了医疗机构、付费病种、医保基金的“三个全覆盖”。
在“三个全覆盖”里，付费病种的全覆盖尤其不易。它意味着宜昌DIP目录内的疾病分组足够全面和准确，并且足够吻合医院内诊疗行为的实际情况。
回首当初，宜昌市医保局在2017年力排众议推行的“病种点数法”，让全市医保系统和医疗机构做好充分准备，为DIP在宜昌的落地实施起到了重要的铺垫作用。
“认知是第一步的。”薛雄峰感慨道，宜昌能够在推行DIP后快速见效，既得益于宜昌市医保部门对DIP改革的深刻理解，也得益于全市医疗机构的支持和配合。
2021年医疗数据汇入后，配合聚类方法的优化，宜昌市第二版DIP目录的病组数减少至6864组。而随着2022年医疗数据的更新，最新版DIP目录内的病组和分数还将出现新的变化。
“刀刃向内”的改革
2014年9月，刚刚在市人社部门分管医保的的上官业声在宜昌市医保中心的一间办公室门口，看到了一块写着“医疗监管科”的牌子。
他问道，“你们谁是学医的？”
办公室里有人回答说自己是学医的。上官业声又问，“你是学医的，你搞得懂医院的所有科室吗？医学里面这么多专科你都能搞懂吗？”
没人再吭声。此后，这个“医疗监管科”更名为“医保监管科”。
在上官业声看来，医保部门的职责与保险公司其实非常相似——除了不盈利。为了保证资金的合理使用，不被浪费和非法骗取，精算可以说是保险公司最重要的工作，对于医保局来说也是一样的道理。
上官业声认为，此前医保部门对医保资金使用的监管，之所以屡屡陷入被动局面，原因就在于医疗领域的专业壁垒过高，如果试图对医疗行为本身进行干预，往往会事倍功半。“我们要让医保从专门监管变为专业监管，变被动为主动。”
新的支付方式正好改变了医保资金分配和监管的游戏规则。
传统按项目付费模式下，基金分配颇具计划色彩。具体医疗机构的总额控制，让地方医保部门与医疗机构始终处于一个非常微妙的博弈关系里。
在医疗机构看来，医保局制定医保资金年度预算时，充满了“一言堂”和“一刀切”式的粗暴感，很多医疗机构在年底都会超支，并且总有合理的理由。当大家都超支的时候，医保不得不逐一兑付。
另一方面，经营状况不佳的医疗机构又依赖于医保局的预算安排，来维持自己的“旱涝保收”。经营状况越差的医疗机构越是依赖于此。
当医保部门不再给每一个具体的医疗机构制定预算，而是对统筹区内医保基金进行总额控制，“大锅饭”就打破了。
对医疗机构来说，DRG/DIP是医保往前逼进了一步，但换个角度看，医保也后退了一步。
上官业声把DIP形容为医保系统“刀刃向内”的改革。“原来我们是分指标，权力大得很。”如今，通过“挣工分”的方式，获取“蛋糕”的主动权回到了医疗机构自己手中。
“确保基金预算合理、分配合理、使用合理，这是医保的功能。支付方式可能对医疗行为产生影响，比如成本控制、患者体验，比如分级诊疗，但那些都不是我们的主要功能。”
曾经伸得过长的监管之手缩了回来，并且激发了医疗机构的活力，这大概也是DIP改革能够推行下去的重要原因。
DIP支付方式下，医保监管从曾经的条例管理开始转向协议管理。而协议，自然少不了“议”。
在宜昌市DIP改革推行中，病种分值、等级系数和考核指标的确定，都有医疗机构参与协商。对于异常高值病例的支付标准，则采取“特病单议”。比如三级医疗机构的急危重症救治，病人都是从县里转来，费用可能数倍于支付标准，医院会把这些病例提交到医保局，由医保局组织专家进行集中讨论。
不过，没有十全十美的规则，在新的支付方式下，也可能产生新的违规行为。
薛雄峰指出，为了抢到更多“蛋糕”，医疗机构都会努力做高自己的“总分”，这里面可能存在的变形之举包括分解病种、转移费用、二次住院等。
他认为，在这些变形动作中，相比容易露出马脚的编码高靠，更隐蔽的或许是低标入院。DRG/DIP改革后，医院为了控制成本，多会采取缩短住院日的手段，而这些多出来的床位就需要新的患者来填充，所以一些本不用住院也可接受治疗的患者会被收治入院，进入一个低分值的病组。
“监管是支付方式的灵魂。”上官业声强调，监管必须和支付一体化。对于严重疾病费用超常的，合理情况下分数“当加的加”；但如果总是出现一些低概率事件，“肯定是有（违规）问题，分数当减的要减。”
据了解，宜昌市医保局采用了智能审核、人工审核及DIP系统审核相结合的方式，对医疗机构申报的费用和违规行为进行审核。其中，智能审核通过对费用明细的审核精准发现医疗机构不合理收费、不规范诊疗等行为；DIP系统对二次入院、低标入院、超长住院、死亡风险等违规辅助目录进行监测，扣减分值。
上官业声介绍，从近两年的运行数据来看，还没有出现预想的“冲分”现象。“一个是分值的大起大落，二是费用的大起大落，三是结算率的大起大落，都没有出现，很平稳。”
*感谢中国卫生信息学会健康医疗大数据基层应用专业委员会主任委员许速在本文写作中给予的指导。
严雨程、刘冉丨撰稿
刘冉｜编辑
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