来源 三联生活周刊
记者 刘畅
60年前的“婴儿潮”将掀起如今中国快速老龄化的进程。越来越少的子女与人口众多、日益年迈的老人，成为居家养老突出的矛盾。本刊专访全国老龄工作委员会原副主任、复旦大学老龄研究院副院长吴玉韶，由他讲述，在厘清政府、社会、个人的责任中，如何发掘、调动老年人消费意愿。
“婴儿潮”后的老龄化
三联生活周刊：从2020年以来，中国的“60后”逐渐退休。“婴儿潮”下的人群开始步入老年，会对中国社会的老龄化起到怎样的影响？
吴玉韶：上世纪“三年困难时期”结束后，是我国的第二次“婴儿潮”。1959年至1961年，我国出生人口分别是1635万、1402万和1200万。而三年的“婴儿潮”中1962年出生人口是2451万，1963年达到2931万，1964年则是2721万。
对应到60年后的当下，2019年、2020年和2021年新增60周岁及以上老年人口分别为439万、316万和332万。而2022年我国新增60岁及以上人口超过1000万，2023年将达到1408万。估算起来，2023年一年的新增老年人比2019、2020、2021年新增老年人总和还要多。
我国人口老龄化进程将就此大幅加快。按照国际上关于老龄化的划分标准，2000年我国进入老龄化社会，当时我国65岁及以上人口有8827万，占总人口的7%。此后老年人口所占比例每翻一倍，就进入一个新的阶段。2021年时，65岁及以上的老年人达到2亿，占到总人口的14.2%，中国进入中度老龄化社会。从2021年至2025年的“十四五”时期，新增老年人口将是“十三五”时期的1.5倍，这五年也是我国应对人口老龄化的“窗口期”。我们预计，到2035年时，我国的老龄人口将达到总人口的21%，进入重度老龄化社会。
老龄化程度从轻度到中度，乃至重度，不仅是数字上的增长，它意味着老年人口占比越多，80岁及以上的高龄老人占比也会越高，失能失智的老人会越来越多，与之相应，养老金的压力、对于照护人员的需求都会成倍增加。我们常讲“一人失能，全家失衡”，失能老年人的照护不仅意味着照护费用成倍增加，还涉及对照护专业机构、专业照护人员以及家庭的压力。
虽然目前中国已经进入中度老龄化社会，但压力相对比较轻，因为高龄老人只有3500多万人，而60至69岁的低龄老人则占老年人口的55%，这些初老之人大部分有自理能力，甚至能够照料他人，尚没有需要照料的压力。当他们逐渐步入高龄，才是压力逐渐显现的时候。比如，按照每三位失能老人需要一名护理人员的国际标准来计算，目前我国有4400万失能半失能老人，养老护理员需求就超过1000万，但据有关部门公布的数据，我国持证上岗的养老护理员仅30多万，而随着老龄化的深入，这个需求会越来越大。
三联生活周刊：面对这样的前景，最主流的居家养老方式会受到哪些挑战？
吴玉韶：不仅在中国，还是从世界范围来看，居家养老都是最主要的养老形式。目前中国老年人99%居家养老，因为没有国外那种像幼儿园一样每天能够接送老人往返社区养老机构的日托服务，全国这样的社区养老可以忽略不计，占比为0，另有1%在机构养老。相比而言，日本居家养老的比例为96%，社区养老1.08%，机构养老有2.92%；中国台湾地区居家养老比例为98.25%，社区养老0.12%，机构养老1.63%。由此可见，即便今后机构养老会适当增加，居家养老仍然是最主流的养老形式。
居家养老的形式是主流有多种原因，除了大部分老年人有自理能力，可以在家照顾自己，居家养老也最为便宜，更为重要的原因是，老年学中有“原居安老”的概念，非常忌讳养老时将老年人隔绝的状态，老年人退休后，数十年如一日生活的社区是他熟悉的场所，在自己家中生活能够自己掌控生活节奏，这对于老人的身心健康非常重要。甚至我们发现，对于老年人来说，当他们要住进养老院，如何处置家里的东西都是一个很重要的问题，因为那是他们一辈子生活的一部分。像德国为实现大家庭小家庭在一起，设计出多代屋，白天打开隔断是一家，晚上关上隔断是两家。
德国多代屋一角
居家养老不意味着只依靠家庭。中国自古就是家庭养老，也就是由子女或家族解决老人的养老问题。当个体老化变为群体老化也就是老龄化，养老的问题就成为社会问题。目前，居家养老中普遍的情形是，老两口健在，互相照料；或是一方失能、失智，子女在请保姆时，另一方能起到监护、监督的作用；有时两位老人都失能失智，也仍然选择居家请保姆照料的方式。在这种情况下，一方面国家规划用日托所、养老院吸纳失能失智的老人，一方面居家的老人也始终需要诸如助餐、助浴、助洁、助急、助医乃至上门打针、上门体检、上门护理、上门康复等专业的养老服务。
根据民政部《2021年民政事业发展统计公报》的数据，全国共有注册登记养老机构4万个，床位530.5万张，入住老年人238.1万人，床位使用率44.88%，入住养老机构的老年人不足1%。我国提出以居家养老为基础、社区养老为依托、机构养老为补充的养老服务体系，其中社区的专业养老服务是核心，特别是能够送上门的康复护理等健康服务，目标是将居家养老、社区养老、机构养老三者的比例逐步由“9901”调整为“9073”。
但恰是面向居家老人的社区养老服务，面临着非常大的挑战。因为老年人普遍消费意愿低，“免费的都行，花钱的都难”。一方面是由于中国处在一个未富先老的社会中，老年人养老保障水平普遍不太高，特别是广大农村老年人养老保障水平还比较低，一些农村地区每个月的养老金才100多元。一方面也是因为“40后”“50后”的老人经历过抗日战争、解放战争乃至之后的困难时期，消费相对保守，愿意为子孙消费，却不愿意为自己消费。还有老年人观念上的因素，老年人将许多养老服务完全当作政府责任，自己不愿掏钱。
比如助浴服务，按理起码应该一周一次，可是很多老人像在冬天出汗少能忍则忍，可能夏天实在受不了，或是过生日等特殊日子才会洗。因为需求低，所以居家养老服务的产业完全靠市场难以支撑，一些企业以居家养老服务为名，做其他的养老服务，比如一些企业与旅游公司合作，介绍一名老人去旅游公司，就能拿10%的提成，一个老人如果交3300元的旅游费，养老服务企业能拿330元，这都比做本职的养老服务收益高。
补贴之难
三联生活周刊：相比其他早已步入老龄化的国家，中国老年人的收入和消费能力是什么水平？
吴玉韶：实际上，中国进入中度老龄化社会时，人均GDP超过1万美元，长三角地区的一些城市人均GDP接近3万美元，与欧洲、日本相比，老龄化发展和经济发展类似。
而我们根据中国经济增长的过往判断，包括居家养老服务业在内的银发经济，前景也应当很广阔。如果按照人均消费水平高增长，也就是年均增长6%的情况，2035年银发经济规模为21.7万亿，占总消费比重为27.8%，占GDP比重为10.9%；如果按照人均消费水平年均增长5%的中等增长速度，2035年银发经济规模为19.1万亿，占总消费比重为27.8%，占GDP比重为9.6%。无论哪种模型，老年人口消费增加的速度都要远快于人口增长速度。
我也曾为未来将成为消费主力的“60后”做过人群画像，“60后”是新生代老年人，他们有较强的养老储备，除了养老金外，他们大多数还有资产和保险。同时，他们的独生子女往往比他们有钱，他们不需要太过为子女考虑，有消费的潜力和意愿，也有对高品质养老生活的期待。
但比较日本等国家的经验会发现，想要释放老年人的消费潜力，需要用养护照料产业刺激银发经济发展，吸引民间资本参与银发经济活动，通过政策调整价格杠杆刺激市场竞争。
比如当日本在1995年进入中度老龄化社会后，养老服务的重点由机构转向居家，在2000年时专门为满足老年人照护的需求，提出《介护保险法》，面向所有40岁以上至65岁之间的人群，与医疗保险一同缴纳。同时，将护理老年人的需求与医疗分开，老年人日常护理或术后的康复，都在专门的护理院进行。这些制度使公共部门和民间部门共同承担社会的养老责任。
而随着日本进入超老龄社会，整个日本的经济都呈现银发化，比如日本一些商场根据老年人早起的习惯提早营业，部分楼层早上7点就开门，而日本最大的纸尿裤生产商为老年人发明可在马桶中冲掉的成人纸尿裤。再比如，大量嵌入社区的便利店，也为老年人提供餐饮、接收快递、交流等服务，成为受老年人欢迎的场所。
三联生活周刊：看起来，养老服务在全球都是政府与社会共同担负的事。在中国当前老年人收入低、消费意愿低的情况下，国家出台政策补贴是否起着尤为重要的作用？
吴玉韶：的确如此。回顾历史，2013年被认为是中国的“养老服务元年”，那一年国务院先后印发《关于加快发展养老服务业的若干意见》和《关于促进健康服务业发展的若干意见》。《意见》中提及，要用减免税费、财政补贴、供应土地、吸引外资等方法，设置养老服务设施、加强养老机构建设、培育居家养老服务企业和机构。
在这些补贴政策中，“补砖头”的效果比较明显，尤其是养老院的建设，不仅有建设补贴，日常水电气和使用车辆的优惠，还有收一位老人就能获得一份的运营补贴，甚至有一些民政部门建的公办养老机构，交给运行机制更灵活的民营养老企业经营。
但面对上门的居家养老服务，政府直接将补贴发给老年人的“补人头”政策，就变得非常困难，是政策执行中最困难的部分。因为“补人头”需要精准。而一方面老年群体是一个异质性极大的群体，个体需求差异巨大，比如即便是残疾老年群体，就有肢体或精神残疾，肢体中不同部位的残疾，导致相同部位残疾的不同原因，是否叠加独居因素等各种情况，更重要的是，“没有评估就没有精准”。
国际社会对于补贴老年人，通行的做法是做老年人综合能力评估，评估老年人的经济状况、家庭状况和身体状况，综合评估这三者后，得出一个指数，据此评估确定补贴标准。这项工作需要耗费大量人力和资金，在国外由具备一定医学、社会保障、社会工作、心理学、社会学等专业素养和比较强的沟通、观察能力的专业机构承担。中国的很多中小地方根本没有评估的概念，而即使北京、上海这样的大城市有此概念，也缺少专业评估队伍。因为一位老人补贴只有几百块钱，评估费本身就很高，而且评估还是动态的，老年人的状态可能半年内就有很大变化，要随时变动。
在这种情况下，养老服务的补贴往往参考相关的标准发放给老年人，比如把失能补贴补给80岁以上高龄老年人，但问题显而易见，有些80岁以上的老人可能比60岁的老人还健康，补贴就没有到真正需要的人手中。同时，补贴的名目应该是养老服务，而不能是钱或购物卡。北京曾尝试把补贴与养老服务的额度挂钩，比如西城区就给失能老人一个月发400元额度，老人可以用它兑换成一个月内一定数量的上门护理或保洁服务。但这又带来新的问题，譬如西城区有丰富的护理资源，可以兑换相应的服务，而北京的郊区没有这样的服务，额度无法兑换，造成新的不公平，于是又只能变回直接补贴钱。
所以，2021年国家层面也提出要建立全国范围内跨部门互认的老年人能力综合评估制度，建设老年人能力评估人员库，培训执业医师和专业护士，一些职校的养老专业也开设老年人综合能力评估课程。
厘清责任
三联生活周刊：在当前的情况下，居家养老服务有哪些值得关注的领域？
吴玉韶：由于老年人群体异质性大，看似市场广阔，但深入调查就会发现需求大而分散，而且一些看似固定的需求，除了政府补贴的老年餐厅，老年人愿意花十多块钱吃一顿饭、助浴之类的上门服务，老年人消费意愿低，频次也不高。但老年人的需求也有普遍性的一面。
引发“养老服务元年”的两个《意见》中，把健康与养老并列在一起。目前来看，最有希望的是养老健康业。因为老年人的健康最缺的不是医疗，而是健康素养和健康管理。
一方面是老人对养老服务的消费意愿低，另一方面，老人几乎都舍得为健康花钱，老年人花费超过自己承受能力的养老金购买保健品而上当受骗的例子，并不少见。我做过买保健品受骗案例的访谈，之所以老年人被骗很多次，还是愿意为此花钱，深层次原因就是内心对健康的渴望。我曾问他们：为什么多次受骗，下次还要继续买？对方说：这次受骗，万一下次是真的呢？被骗两次，可能第三次就是真的，不买可能就错过了机会。
而健康不等于医疗，医疗只是健康里很小的一部分。过度用药治疗、过度养生保健，忽略康复、忽略营养、忽略心理等问题，都是医疗难以覆盖的。甚至我国老年人得慢性病的患病率为78%，对待慢性病的办法不是治，而是维持规律的用药和生活。但哈佛大学专项研究表明，慢性病患者很难遵循最佳治疗方案，因为人都会懒，也有侥幸心理，严格、规律的治疗方案是反人性的，就需要外力管理。所以健康管理将是一个广阔的领域。健康管理意味着借助互联网和大数据，健康管理师上门监测老人的心理、饮食、用药、日常锻炼，杜绝老年人乱吃药，乱买保健品。
从原理上来说，这样日常的健康管理，肯定能够减轻医保支出的负担。于是我曾建议在地方做试点，从医保费用中拿出几个点，交给一个企业做健康管理，企业培训大量年轻人做专业的入户健康管理，并提供后方的平台支撑，这些年轻人不需要太高的医疗水平，能够解决通用的问题即可，遇到疑难问题，交给平台的专家顾问团解决，这样可以把老年人的健康真正管起来，还能节省医保费用。
同时，我还建议保险公司或者富裕地区先行先试。保险公司可以研究一种健康险的模式，拿到保费后，保险公司没有能力做健康管理，就拿出一定比例的保费交给专业健康管理公司去做。而一些发达地区企业目前也在做探索，面向当地高收入子女的父母，请子女出钱，一年用数万元，自己在外工作期间，请专业团队全程全方位管理父母的健康和生活。
三联生活周刊：不过，老人或老人的子女是否认为健康管理服务仍是公益性质，似乎仍需要厘清政府与个体的责任？
吴玉韶：确实。厘清政府、市场、公民三者各自的养老责任是最绕不过去的课题，政府兜底的同时，又为养老产业留出空间，为此我国正在建立基本养老服务清单制度。
基本养老服务就像医保里面的报销部分，由政府提供全体老年人共享的最基本养老服务。2017年民政部和财政部把建立基本养老服务清单制度纳入了居家和社区养老服务改革试点的范围，相关地区也出台了一些地方性法规和政策。比如北京市民政局和财政局就在2021年发布《北京市基本养老服务清单（2021年版）》，面向低保家庭中的失能、失智、高龄老人，除了补贴，居家养老服务中，就有巡视探访的服务，要求服务人员每周入户探访1次，每次原则上不少于20分钟；还有每月安排免费理发1次的服务和养老顾问的服务，老人有缴费咨询等问题，有服务人员响应；还有老年人紧急情况下应急呼救的服务。而对于重度失能老年人和重度残疾老年人，一旦纳入养老家庭照护床位服务对象，可申请开设家庭病床，那是一种在家中做适老化改造后的床位，安装时有一次性的建设补助，老人可以依据这个床位，享受医疗服务，以及助餐、助洁、助行、助浴、助医、康复等养老服务，医疗服务费用纳入医保，提供家庭照护床位服务的养老服务机构每月能够获得500元的运营补贴。
基本养老服务由政府主导提供，政府需要向企业购买服务，对于政府是养老事业，对于企业仍是产业。而在基本养老服务之外的非基本养老服务，就是纯粹市场化的服务，完全由市场调节。一旦清单明确，老年人若需要诸如保健、理疗、旅居等更丰富、更高品质、更个性化的养老服务，就明确知道要自掏腰包了。
