武汉一线专家详解新冠肺炎死亡病例：他们是窒息而死，过程很痛苦
来源|DeepTech深科技 作者|孙滔
新冠肺炎患者因何而死？死亡特征是什么？
2 月 26 日，预印本期刊 MedRxiv 发表了来自武汉大学人民医院的论文《25 例新冠病毒肺炎死亡患者的临床分析：中国武汉单中心的回顾性研究》试图回答此问题，论文通讯作者系武汉大学人民医院感染科主任龚作炯。这项研究旨在总结新冠肺炎患者中死亡病例的临床特征，希望及早发现重症患者并降低其死亡率。
在 25 个死亡病例中，所有患者均死于呼吸衰竭。龚作炯告诉 DeepTech，“他们是窒息而死，因为肺里有大量的黏液，氧气无法进入肺泡进行气体交换，输氧也无法吸收，最后就窒息。”
这些死亡患者的病程发展跟很多因素有关，包括呼吸支持方式和时机，也与早期预警有关，当然跟基础疾病的轻重更相关。龚作炯建议，现在要建立一个预警的评价体系，以便能更早、更主动地干预，才能降低病死率。
所有患者均死于呼吸衰竭
研究人员梳理出武汉大学人民医院 2020 年 1 月 14 日到 2 月 13 日期间 25 例死亡病例，分析了其临床记录、实验室检查结果和肺部 CT 结果。
图 | 25 个死亡病患的一般临床特征。（来源：MedRxiv）
25 个死亡病例中，男性 10 人，女性 15 人，患者平均年龄为 71.48±12.42，病程在 6 天到 15 天之间，所有患者均死于呼吸衰竭。这表明肺部是新冠病毒的最主要靶器官。
所有患者都有基础病，其中 16 例有高血压，10 例有糖尿病，8 例有心脏病，5 例有肾脏疾病，4 例有脑梗塞，2 例有慢性阻塞性肺疾病，2 例有恶性肿瘤，1 例有急性胰腺炎。
除了肺部，死者的器官损害有心脏、肾脏和肝脏。在死者最后一次检查中，有 17 例白细胞总数升高，18 例中性粒细胞计数升高，22 例淋巴细胞计数减少。
90.5% 的死者发生了 PCT（降钙素原）水平升高。PCT 是细菌感染的诊断标志物。死亡前 CRP 和 SAA 升高的比例分别为 85%和 100%，这表明死亡患者存在严重的炎症级联反应。CRP 是炎症指标，它在宿主防御入侵病原体以及炎症中起着重要作用，而 SAA 是一种血浆蛋白，可在炎症过程中转运脂质。
研究人员总结称，年龄和基础疾病是新冠肺炎患者死亡的最危险因素。细菌感染可能也是加快死亡的重要因素，营养不良在危重症患者中常见。
此前一项 4021 例确诊病例的研究显示，近半数患者年龄在 50 岁以上，占比 47.7%，其中 60 岁及以上人群占 26.2%。从病死率来看，60 岁及以上患者病死率为 5.3%，明显高于 60 岁以下患者的 1.4%，且多有合并症。
新型冠状病毒肺炎严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征 （ARDS）、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。
此研究也印证了老年人新冠肺炎患者病死率更高的结论。
为何老年人症状更重呢？据《中华老年医学》杂志发表的《老年人新型冠状病毒肺炎防治要点 （试行）》称，呼吸和免疫系统有许多与年龄相关的变化。老年人肺部解剖结构改变和肌肉萎缩导致呼吸系统的生理功能变化，气道清除能力降低、肺储备量减少、防御屏障功能降低以及免疫反应减退。感染新型冠状病毒后，老年人群更容易出现炎症因子风暴而进展为急性呼吸衰竭。
专访龚作炯
DeepTech： 2 月 12 日预印本网站 Medrxiv 上发表一项研究称，男性新冠患者的病死率是女性患者的 3 倍，跟你们这个结果（男女比例为 10：15）差异比较大？
龚作炯：我们这个研究是想搞清楚病患的死亡到底是什么造成的，死亡特征到底是什么。目前该研究仅是一个特定时间段的小样本回顾性研究，不能代表大样本的概率。
我们主要强调的结论，25 例死亡患者除了高龄，就是基础疾病，其中最关键的基础疾病是高血压，然后糖尿病、心脏病。不过没有做吸烟史等生活习惯的调查。
DeepTech：这些死亡患者的情况和其他重症患者有什么不同？
龚作炯：这跟很多因素有关，包括呼吸支持方式和时机（呼吸支持方式指的是有创还是无创，时机则是应用呼吸机支持的时间），也与早期预警有关。当然跟基础疾病的轻重更有关。
我们的研究显示，这些基础疾病的指标，包括心脏指标和凝血功能指标，以及 CRP 和 SAA 指标在某种程度上都可以作为疾病进程以及死亡进展的预测指标。如果一些病人是在早期被拖成危重症，病程时间太长，造成了不可逆的伤害，那么呼吸支持的效果会受到影响。
DeepTech：为什么有的年轻感染者也会死亡呢？
龚作炯：这和疾病预警的时机和治疗的时机有关。所以说现在要建立一个预警的评价体系，怎么样能更早、更主动地干预，才能降低病死率。
DeepTech：我看到有说法是，呼吸支持治疗分为四个步骤：首先高流氧治疗，不行的话就上无创呼吸机，再无效，就要气管插管。最后的选项是人工肺（ECMO）。是这样吗？
龚作炯：这是呼吸支持的一个分级，是循序渐进的一个过程。早期的氧疗肯定是有好处的，但最近尚未发表的尸检表明，晚期患者在下呼吸道有很多分泌物，不适当的正压输氧可能会将粘稠的分泌物压到肺泡，造成肺泡的通气功能障碍。这是一种推测，所以这些治疗机制需要病理的结果来进一步证实，死亡的发病机制或者最后造成死亡的关键原因都需要尸检的结果来揭示。
此前 2 月 17 日《柳叶刀 · 呼吸医学》上王福生院士的研究只是在患者死后穿刺获取组织样本的结果，它不能代表尸检结果。我们需要尸体解剖的病理分析结果。
（DeepTech 注：据媒体报道，自 2 月 16 日凌晨完成第一例新冠肺炎逝者遗体解剖之后，同济医学院法医系教授、湖北省司法鉴定协会会长刘良与其团队至今已经获得了 9 例逝者的病理样本。刘良认为，新冠肺炎逝者的肺部切片上有很多黏液状的分泌物，只要患者气道黏液没溶解，给氧会起反作用。）
DeepTech：使用 ECMO 是不是最终选项？
龚作炯：实际上现在看来，上 ECMO 的效果不一定就绝对能挽救病人的生命。其实不管是有创插管还是 ECMO，只要不能脱机，就避免不了病情的恶化。所以最后还是要看病人在呼吸支持的情况下，生命体征、呼吸功能及生化指标能否改善，这是能够反映病情严重程度和预后的。
DeepTech：有人描述新冠肺炎患者死亡的场景是这样的：一直呼吸困难，直到最后几分钟，病人全程清醒。病人会呼救，会哭着喊着说“医生你救救我…… ”伴随着剧烈地挣扎，直到呼出最后一口气。
龚作炯：这是有可能的。病人上有创呼吸机包括气管插管，他不能够表达，但有时疾病并没有造成神志障碍或者意识的丧失，最后表现的是呼吸衰竭，所以说这个过程是很痛苦的。
其实他们是窒息而死，因为肺里有大量的黏液，氧气无法进入肺泡进行气体交换，输氧也无法吸收，最后就窒息。这时候输氧不管用了。这与 SARS 患者最终结局类似，肺部形成透明膜，气体无法交换。
DeepTech：这些黏液从何而来？
龚作炯：主要是肺部炎症的炎症分泌物，并可能包含一些坏死脱落的上皮细胞。
DeepTech：你们论文有个结论说，死亡患者跟营养支持也有关系。为什么？
龚作炯：死亡的病人都存在不同程度的营养不良，他们存在多器官的功能不全，也包括低蛋白血症、贫血。如果能够积极的进食，就能够维持正常的免疫功能，那么病人的康复几率就要高一些。
所以症状再轻的病人也要注意，我们鼓励他们多进食，能够维持正常的营养，能够使其免疫功能保持正常状态。那些老年患者就可能要依赖肠外营养的支持。
DeepTech：细菌感染是怎么发生的？
龚作炯：患者死亡前中性粒细胞总数是升高的，PCT（降钙素原）也是反映细菌感染的一个指标，那么也就提示在病人最终死的时候，还是多数会伴有细菌感染。这是免疫功能低下继发的细菌感染。
