癫痫诊疗的中国基层与国际差异
黄宇明
789
2016-09-26
黄宇明
癫痫在神经内科疾病谱中，是除了脑血管病以外的第二大类疾病。我国约有900多万癫痫患者，每年新增患者40万-50万。
癫痫疾病目前的有效治疗率一般是70-80%。国内优质的大医院可以达到这个水平，与国际水平相当，但是我国大部分的医院治疗效果不是很理想，难以达到70-80%。
由于地域环境、经济水平及医疗条件等限制，35%的患者诊疗不规范，反复发作，给病人及家庭带来了极大的精神心理压力和经济负担。
基层癫痫治疗的窘境表现在，诊断难、治疗方案制定难，用药乱、手术难，存在诸多与国际规范不相符的情况，而这背后其实是人才培养机制的窘困，基层学习机会的匮乏，诸多因素导致能达到高要求的癫痫独立诊断治疗水平的人才稀缺。
基层窘境
有些癫痫是可以根治的，比如颞叶癫痫，可以通过手术和药物治疗达到根治。还有一些癫痫属于良性癫痫，预后比较好。也就是说，不是所有癫痫都不能治愈。另外，及时正确规范药物治疗，大部分患者的发作可以得到缓解。在北上广等大型中心城市的三甲级医院，癫痫治疗的有效率可达到70-80%，与国际水平相当，但在广大基层医院，癫痫诊断和治疗极为不规范，且存在明显治疗缺口。
原因有诸多方面，一是诊断不正确，药物选择不当，癫痫外科手术评估不规范。偏远地区有些患者因条件限制未能就医，没有接受过任何治疗。还有，因医疗条件技术的因素，非药物治疗方法开展不了。即使有些医院能够进行癫痫外科手术治疗，但手术评估不规范，比如说有些患者该做手术但医生没有做手术，有的病人是不需要做手术但是医生给做了手术。
引发上述问题的原因也有两方面。一方面是癫痫患者本身对疾病的认知程度差，有些农村或者偏远地区的患者甚至不就医，另一方面是基层医院硬件条件差，医生水平良莠不齐，也直接导致患者无法就医或者得不到系统有效的正规治疗。加上癫痫疾病的特殊性和复杂性，临床表现多样，需要神经内科、神经外科、神经电生理科、小儿神经科、精神科等多学科协作，医生的专业素养在癫痫诊疗上就显得颇为重要。
中国基层癫痫诊疗的窘境主要表现在，诊断不规范、治疗不合理，用药方案选择不合适、癫痫外科手术技术难以开展，存在诸多与国际规范不相符的情况。我国的癫痫患者主要分布在中小城市及偏远的农村，而癫痫领域的专家则集中在中心城市。作为神经科的细分专科，要基本掌握各亚专业疾病的诊疗，精通癫痫及相关专业的诊疗，熟知本专业领域的前沿知识，成长为一名合格的癫痫专科医生，需要更长时间的学习和磨练。中国大部分基层医院没有癫痫相关专业的医生，缺乏人才培养机制，学习机会匮乏，这一垂直领域的主要“痛点”也直接导致癫痫诊断和治疗的不规范，使得相当数量的癫痫患者得不到系统有效的正规治疗。对于基层医院癫痫相关专业医生的培养已迫在眉睫。
三级诊疗体系
我国癫痫患者的就诊模式还是以传统模式为主，全国各地的患者拥挤在专家集中的中心城市三级医院，这样的直接结果是老百姓仍旧觉得“看病难、看病贵”，而三级医院的医护人员一直在超负荷运转。
自2014年，分级诊疗都是最受关注的医改热词。国家现在大力提倡分级诊疗，不希望所有病人都挤到三级医院，让二级医院、一级医院包括社区卫生机构也能解决部分医疗服务的需求，所以我们提出三级诊疗体系。基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗体系，让城市大医院尽快摆脱“战时状态”，以期有效解决老百姓的看病问题。
北京集中了大量癫痫专业领域的专家，热衷抗癫痫事业的企事业单位，我们整合北京癫痫诊疗领域的各学科专家及各方面优势资源，成立北京癫痫诊疗技术创新联盟。宗旨是以创新驱动为指导，以推动癫痫诊疗技术为目标，为全国癫痫诊疗技术发展和诊疗规范化做出贡献。我们的计划是，在最基层，患者接受普通的药物治疗，之后到地区级的医院接受进一步治疗，如果地区级的医院有能力，我们可以帮助开展相关的内外科药物和非药物治疗项目，最后到三级医院，北京的医院解决高疑难的病例。这就是健全的诊疗体系。
三级诊疗体系，保障了普通老百姓的基本医疗，使患者获益，避免了劳碌奔波，节约了时间及经济成本，同时也优化整合了医疗资源，各级医疗单位最大程度的发挥作用，避免浪费。
另外，对于病人来说，基层医院诊疗过程中与癫痫疾病相关的检查项目如生化、脑电图和核磁共振等的医保保障，也比较重要，这些项目在三级医院医保范围之内是可以报销的。对于基因检测，尽管临床治疗上，还不能做基因修饰，但是基因组学检测出来之后，可以提供一个药物指导方案，所以争取早日将基因检测项目纳入医保，也是有临床意义的。
规范化的意义
这样的三级要求，也意味着我们要推行诊疗体系的规范化。我们要推行规范化，一是诊疗的规范化，二是提升基层医生的医疗水平，因为水平不够就规范化不了。
诊疗体系包括两大方面，诊断和治疗。首先癫痫诊断要明确，确定是不是癫痫，是哪种类型的癫痫，之后再讨论何种是最佳首选的治疗方案。比如现在好多病人的发作类型还被称为“大发作、小发作”，这观念早就落后了，现在的分类更科学细致，比如全面性发作有很多种，强直阵挛发作、强直发作、阵挛发作、失张力发作、肌阵挛发作、失神发作等。发作的诊断名称不统一，造成用药不一样。所以规范药物治疗，都要按照国际标准去做。首诊用什么药，第一次犯病用什么药，效果不好用什么药……全面性发作用什么药，部分性发作用什么药……指南上有明确详尽的规定。
治疗分两类，一个是药物治疗，一个是非药物治疗。非药物治疗包括外科手术、立体定向放射治疗、迷走神经刺激术、经颅磁刺激治疗、脑深部刺激术、生物反馈、中医中药治疗、食物治疗、基因治疗等。
目前在治疗上，即使是国际前沿，还是以药物治疗为主，我们的规范化也大部分都是规范药物治疗。患者用药一般我们主张单药治疗，不同类型的疾病选择不同的药物，如果多药联合治疗，要选择作用机制不同的药物。但是不得不提的是，现在很多从基层转来的患者，我们发现他们接受的药物治疗，都同时服用四五种药物，用药太乱了，多种作用机制相同的药物联合应用，容易增加患者心肝肾负担，造成认知功能障碍、注意力不集中、胃肠功能紊乱等副作用，甚至加重癫痫的发作。所以说诊疗体系的规范化任重而道远。
对于癫痫患者非药物治疗方法而言，有的病人是适合手术治疗，那么除了外科手术以外，还有其他的一些非手术治疗方法。所以，癫痫的治疗必须根据患者个体具体情况而确定，因人而异。
我们北京癫痫诊疗技术创新联盟的发展愿景，是和基层医院紧密合作，帮助基层医院把神经学科建设起来，培养神经学科的专业技术人才，重点打造癫痫专科特色，使其区域内的神经科患者不需要长途跋涉跑到外地求医。把国内的高端医疗资源下沉，提升基层医生的诊疗水平，为解决基层百姓就医难、看病贵做些实际工作。同时联盟医学专家联合凡聚科技共同开发基于VR技术的、模块化的专家信息系统，包括专家远程会诊服务系统、智能医学影像可视化信息系统、专家健康管理服务系统、专家教研培训服务系统等四大模块，从立体影像、远程会诊、治疗康复、教学科研等多方面为神经科患者保驾护航，这也符合十三五规划中对于“提升健康信息服务和大数据应用能力，发展远程医疗和智慧医疗”的互联网医疗目标。
