来源：中国煤炭报
2020年11月11日2时36分，山西朔州平鲁区茂华万通源煤业有限公司（以下简称万通源煤业）发生一起较大透水事故，造成5人死亡，直接经济损失2570万元。
近日，国家矿山安全监察局山西局公布了该起事故调查报告。
事故直接原因
40108运输顺槽掘进工作面前方及东侧区域存在老空区、废弃巷道和大量老空积水，该矿未按防治水相关规定进行探放，掘进时超出允许掘进距离直接掘透废弃巷道，导致大量老空水瞬间涌出造成事故。
事故间接原因
（1）万通源煤业托管双方安全责任不落实，违规布置掘进工作面并承包转包，且对其探放水工作放任不管，致其冒险组织巷道掘进。
万通源煤业托管双方对防治水工作极不重视，在矿井井田内存在大量采空区、废弃巷道和积水，老空区位置、范围及积水情况未探查清楚的情况下，仍违规布置掘进工作面；未按照《煤矿防治水细则》及山西省煤矿防治水的有关规定编制、审批探放水设计，未做到“三专两探一撤”和“探掘分离”。
万通源煤业托管双方将40108运输顺槽掘进工作面违规承包转包，违规在一采区东翼多布置掘进工作面；万通源煤业（承托方）安全管理不到位，现场管理混乱，对40108运输顺槽掘进工作面探放水工作管理缺失，未对106队作业人员进行岗前安全培训，未落实上级公司停止作业指令，通过40108运输顺槽掘进工作面不上图、甲烷和一氧化碳等传感器数据不上传、上级检查时打设密闭等手段蓄意隐瞒40108运输顺槽掘进工作面逃避监管检查，发现管控106队无法真正落实到位后又不及时向平鲁区人民政府及应急管理部门正式报告，失管失控，听之任之；万通源煤业（委托方）监督检查不到位，对万通源煤业（承托方）与106队存在的管理“两张皮”情况监督不力，对井下存在的40108运输顺槽掘进工作面未按规定探放水等安全隐患未督促整改落实，未监督万通源煤业（承托方）落实上级公司下达的停止作业指令。
（2）华电煤业山西分公司未认真履行安全监督管理职责。
对万通源煤业违规布置40108工作面进行批复；未发现万通源煤业将40108运输顺槽掘进工作面违规承包转包、甲烷和一氧化碳等传感器数据不上传、部分入井人员不携带定位卡等安全隐患；对40108运输顺槽掘进工作面下达停止作业指令后跟踪落实不力。
（3）龙矿集团山西分公司未认真履行安全监督检查职责。
发现40108运输顺槽掘进工作面工程违规承包转包、不按探放水设计进行探放水等重大安全隐患后，虽然对万通源煤业（承托方）下达了停止作业指令，但监督落实不力，至事故发生也再未跟踪落实。
（4）平鲁区应急管理局安全监管责任落实不到位。
未发现万通源煤业存在隐瞒40108运输顺槽掘进工作面、违规承包转包等违法行为；对煤矿安全监管二组（五人小组）疏于管理；煤矿安全监管二组（五人小组）长时间未发现万通源煤业存在隐瞒40108运输顺槽掘进工作面、违规承包转包等违法行为以及40108运输顺槽掘进工作面未按规定探放水等重大安全隐患。
（5）朔州市应急管理局对万通源煤业执法检查不到位。
朔州市应急管理局综合行政执法队执法检查中未发现万通源煤业存在隐瞒40108运输顺槽掘进工作面、违规承包转包等违法行为。
（6）市、区两级政府贯彻落实党和国家关于安全生产的方针政策不到位。
朔州市人民政府未严格落实《国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见》（国办发〔2013〕99号）和《山西省人民政府办公厅关于印发山西省煤矿分级分类安全监管监察办法的通知》（晋政办发〔2020〕22号）要求，对平朔集团以外的中央企业所属15座煤矿实行“市县共管、各负其责”的共同直接监管。
平鲁区人民政府未深刻汲取近期全国发生的煤矿事故教训特别是近期全省发生的煤矿事故教训，对属地整体托管煤矿存在的深层次、根本性问题研究不够，帮助协调不到位。
事故发生经过、报告及
应急处置情况
事故发生经过
2020年11月10日21时30分，106队夜班8名员工张义、吴光新、贾兵平、贾永红、段志富、李向军、孙六、赵荣志来到矿1号楼五层会议室，由队长郭明龙组织召开了班前会。
22时30分左右，张义等8人一起下井，大约23时左右到达井下40108运输顺槽作业地点，其中张义负责40108运输顺槽带式输送机，吴光新负责40108工作面联络巷简易带式输送机，贾兵平负责一采泄水巷运煤铁溜，其余5人在40108运输顺槽掘进工作面迎头工作。
10日23时至11日2时，张义等8人主要进行带式输送机的维修工作；
11日2时10分左右，开始进行40108运输顺槽掘进工作面掘进。
11日2时36分，张义听到一声巨响，随即有风吹出，带式输送机也自动停止运转，他感觉到有水涌出，随即边跑边喊道：“出水了，赶快跑”，吴光新和贾兵平听到喊话后也随他一起往外跑，并在一采辅助回风巷溜煤眼处遇到综掘队电工刘志刚；
11日2时39分，4人一起跑到了位于一采区北轨道大巷与一采区辅助回风巷联络巷二部车场电话处，由刘志刚向调度室汇报：“106队迎头打出水来了，里面还有5个人没出来”；
11日2时55分左右，值班调度员武斌、信息员史世强分别通过调度电话和语音广播通知井下所有工人立即撤离。
截止2020年11月11日4点30分，透水事故后安全升井86人，40108运输顺槽掘进工作面其余5名作业人员被困。
事故报告情况
2020年11月11日2时36分事故发生，2时39分，综掘队电工刘志刚用井下电话向调度室报告了事故情况，调度室值班调度员武斌随即向矿长迟乃俊进行了报告。
11日3时55分，武斌电话向朔州市应急管理局进行了报告。11日5时56分，原朔州煤矿安全监察站接到事故报告。11日5时59分，武斌电话向平鲁区应急管理局进行了报告。事故发生后，万通源煤业未在规定的时间内向平鲁区应急管理局和原朔州煤矿安全监察站上报，属迟报。
事故应急处置情况
事故发生后，矿长迟乃俊到达调度室，立即启动了应急救援预案，组织开展救援工作，并安排分管生产工作的副矿长宋文德和总工程师初月明入井查看情况，开展救援工作。
华电煤业和龙矿集团接到事故报告后，要求万通源煤业立即撤出井下所有作业人员，启动应急救援工作，全力搜救被困人员，同时要求万通源煤业将救援进展情况及时汇报。
应急管理部、国家矿山安全监察局以及省委省政府、朔州市委市政府接到事故报告后，应急管理部副部长、时任国家矿山安全监察局副局长宋元明带领工作组，时任省委常委、常务副省长胡玉亭带领相关部门负责同志第一时间赶赴事故现场协调救援工作，朔州市委市政府和平鲁区区委区政府主要领导赶赴事故现场后，启动应急预案，成立了抢险救援指挥部，立即组织开展救援。
抢险救援指挥部先后调集了6支救护队（国家矿山应急救援大同队、朔州市应急救援大队、中煤平朔救护消防应急救援中心、平鲁区应急救援大队、朔城区应急救援大队、山阴县矿山救护中队）19支小队191人，同时还调集了朔州消防救援队、蓝天救援队、天津深之蓝机器人救援队和深圳潜鲛搜救机器人救援队共计50人参加事故救援工作，并调配了水泵29台（包括技术较为先进的机器人排水泵2台200立方米/小时、皮划艇排水泵2台200立方米/小时），排水管13530米，移动变电站4台、电缆5830米，皮划艇2艘，地面钻机3台，潜水探测机器人3台等物资参与事故救援工作。
17日19时18分至18日23时57分，在40108运输顺槽先后搜寻到贾永红、段志富、李向军、孙六、赵荣志5名遇难人员，并运送至地面，抢险救援结束。
本次抢险救援历时188个小时，累计排水119500m³。
责任追究
该起事故中，共有37人被追究责任，其中：
万通源煤业106队探水队队长，106队掘进队队长等6人被公安机关依法采取强制措施；
地质测量室（探水队挂靠该室管理）主任、地测防治水副总工程师等28人被建议给予党纪政务处分及组织处理；
万通源煤业副董事长，万通源能投派驻万通源煤业代表等3人被建议给予撤职、罚款等处理。
