关于怀孕的主题，我浏览的论坛讨论的是瑞齐·雷科(Ricki Lake)演的一部分娩纪录片《新生儿产业》(The Business of Being Born)。对这部电影最贴切的描述应该是在家分娩的宣传片，纪录片最后意外地出现了瑞齐·雷科全裸的镜头。在电影中，瑞奇和其他被采访者强烈谴责她们认为的过度医疗化的分娩过程。她们认为，毕竟几千年来女人一直都是在家生孩子，为什么要去医院生呢?
我曾为了这问题而苦恼。当我还没研究怀孕问题时，我大部分的工作都集中在发展中国家。有一次，我在尼泊尔待了几个星期，做一个关于月经和学校教育的课题。在那里，我参观了一家妇产医院，说它连个医院的影子都没有或许会比较夸张。孕妇在医院生下宝宝，但在分娩后的一个小时内她们全被转移到一个大房间，所有孕妇都在一起，对外开放。她们的家人被安置在房间里的一个小区域做饭。就是这样!你和宝宝躺在地板上的一个平板上，在另一个房间里挤满了其他人，每个人都在烹调扁豆和大米。然后有一群来自美国的研究人员穿梭其中。
你可能认为这是一个宁可在家里生宝宝而不在医院里生的最好例子。然而，正是因为有这样一个医院，所以尼泊尔现在的孕妇死亡率是30年前的三分之一，新生儿死亡率也低于30年前的50%。这是有多方面原因的：如有必要，医院能够进行紧急剖腹产、用抗生素抗感染、用催产素防止产妇大出血，如果出现肩难产，医生知道如何把一个婴儿从产道安全取出，等等。在发展中国家，在医院生孩子比在家里生更安全。
可以直接这样说：数百万年来，女人都在家中分娩，这是事实。但其中有很多产妇和很多婴儿死了。
说了这么多，就是想说明在纽约家中的分娩盆中分娩远远不是在尼泊尔农村一张床上分娩所能比拟的。这与后备医疗干预紧密联系，而且现代技术同样能保障你在家分娩的安全。这意味着看着发展中国家发生的变化，从而推论出美国的情况是不合适的。毕竟比起美国，在欧洲，家中分娩更常见，而且欧洲的婴儿死亡率非常低。
而事实上，我可以看到家中分娩是很有吸引力的。当我临产时，去医院的过程和在分诊台等待是最烦人的事儿。我抵触胎儿监测，而事实上，为了以防万一他们为我准备了静脉注射(最终没用上场)。简单地待在家里和在浴缸内休息的做法也很不错。我的朋友德怀尔是在家里分娩的。不可思议的是，她并没有出现并发症，以至于她已经变成了一个在家分娩的狂热信徒。
所以，你会在家中分娩吗?基于数据的简单回答是不太可能：在家中分娩的孕妇不到1%。更加微妙的回答是如果你想要止痛药的话，家里没有。在家中分娩不可能用硬膜外麻醉。
此外，如果你是高危产妇(例如，你的宝宝是臀位，你怀的是一对双胞胎，你有妊娠糖尿病，等等)，你不能选择在家中分娩。除非你生活在一个特别支持家中分娩的地区(可能是伯克利)，否则在这种情况下，你将很难或不可能找到一个助产士帮你接生，因为这太冒险了。
这使得在家分娩成为健康的、低风险的并且不需要使用硬膜外麻醉的女性的选择。如果你碰巧是这一类人，并且考虑在家分娩，你要认真考虑在家分娩的优缺点。
一、优点
对于极力想避免使用硬膜外麻醉的孕妇来说，她们经常担心的问题是，医院会“强迫”她们使用或者在分娩过程中特别痛苦的时候，她们会屈服并要求使用麻醉药。虽然医院不能强迫你使用硬膜外麻醉，但他们可能多次建议你使用它。在家中分娩就能解决这个问题：你不需要考虑外界的强大压力而做出自己的决定。
家中分娩的第二个好处是，对大多数女性来讲，家中分娩更加舒适和放松，这会让分娩更加容易和迅速。即使是医院最豪华的产房也不舒服，肯定是在自己家中更加轻松自在且神圣。另外，如果在家中分娩，生完孩子你就不用还待在医院了。这可能有利有弊，但对某些女性来讲，可能好处多一些。
最后，有确凿的证据表明，平均而言，在家中分娩，更少用到干预措施，而且产后恢复更加容易。研究人员对比了打算在家中分娩(不管她们实际上在哪分娩)的低生育风险的女性和那些计划在医院分娩的女性，研究人员发现，打算在家分娩的女性接受的检测较少，更少使用硬膜外麻醉，更少进行会阴切开术，较少用到产钳，有更低的剖腹产率。她们也更少出现阴道撕裂，感染率也较低。
二、缺点
杰西和我从来没有认真考虑过在家里生孩子，但是当我们从学术方面讨论这个问题时，他无法忽略的主要缺点是脏乱。“浴缸里的水该怎么处理?”他一直在想。需要他亲自去清理吗?那会不会很脏?他最终让我去问德怀尔。事实上，以防你不知该如何是好：助产士会处理好这些。
所以在家分娩的一个缺点是脏乱，但这是可以解决的问题。更需要担心的是发生紧急情况的话要怎么办。在你和宝宝的生死关头，外科手术或其他重要的干预措施还在赶来的救护车上，而不在隔壁的房间里。
因此，你主要需要知道的是有多大可能性出现紧急情况。出现问题会有两种情况，一种是出现一些小状况，你可以去医院解决然后把孩子生下来;一种是出现严重问题，你或者宝宝可能严重受伤或死亡。第二种情况可能发生在家里，或者发生在你太迟做出去医院的决定时。
三、一个小错误：转移到医院
大部分计划在家生孩子的女性最终都没在家生。实际情况可能不一样，但一个研究综述指出，最初打算在家中分娩但最终在医院生下了宝宝的女性多达三分之一。对于已经在家生过一个孩子的女性，大约只有10%最终会在医院生孩子，也许是因为第一次分娩相当顺利，为生第二个孩子做好了准备(或因为第二胎更容易生下来)。
这意味着，如果你是第一次生孩子并打算在家中分娩，你有30%的可能最终会转到医院分娩。这其中可能有很多原因：因为你改变了想法，因为助产士的接生太慢，或者因为婴儿出现危险情况。
如果你最终转移到医院分娩，比起刚开始就打算在医院分娩，这更有可能出现意外情况，因为你可能还没准备好(或收拾好东西!)。当你想要在家里生孩子，你需要考虑宁愿选择有70%的可能在家生孩子和有30%的可能会在最后一分钟被紧急转移到医院，还是100%选择去医院分娩这种(相对)放心的选择。你还需要考虑到医院有多远。你家离医院越远，一些小状况演变成紧急情况的可能性就越大。
四、严重失误：受伤或死亡
最后一分钟转移去医院，最后母婴平安，这个过程会受点苦但不会危及生命。但潜藏在这背后的是更大的危险：你不知道什么时候会到医院，或者还没到医院，情况就变得很紧急。如果发生了你最担心的事情：你或宝宝可能受伤或死亡。这并不是危言耸听，每天都有婴儿出生，但是他们可能遇到危险。
我们知道，在非常贫穷的国家，在医院分娩可以挽救生命。然而，医学文献试图回答是否发达国家(例如美国)也是这样。从研究的角度来看，要很好地回答这个问题需要克服两个障碍。第一，计划在家分娩的女性与计划在医院分娩的女性有本质上的区别。选择在家中分娩的女性往往是富裕的受过良好教育的白人。不管她们在哪里分娩，这种女性所生的宝宝不太可能死亡，所以拿她们与医院中随机抽取的宝宝相比会产生误导。
甚至更有问题的是，最终在家中分娩的女性都会顺利简单地分娩，而不会成为要去医院分娩的那30%。当然，如果你拿在家分娩的女性所生的宝宝与其他女性在医院所生的宝宝做比较，几乎总是在家分娩的宝宝做得更好，但这很容易让人产生误解。
第二个障碍是一个很大的问题。要解决这个问题，最好的研究方案是基于女性最初计划的分娩地点，而不是她们实际的分娩地点。在这些研究中，“家中分娩组”包括那些本打算在家分娩但最终在医院分娩的女性。通过比较她们的分娩计划，研究人员至少能避免最基本的问题，只有“容易分娩”的女性最终才在家生孩子。但仍然存在其他问题，那些打算在家生孩子的女性可能在其他方面会有不同。
对这一问题的研究大多数都是小型研究，但最近的一篇综述性文章结合了大量的研究试图得出一些关于家中分娩具有危险性(或者不具有危险性)的结论。这研究发表后得到了广泛的关注：它发表在一份很不错的医学期刊上面，看起来似乎很全面，而且它批判了家中分娩。基于这项研究的结论，美国妇产科医师学会(怀孕建议的主要来源)告知女性，在家中分娩的婴儿死亡率是在医院分娩的2～3倍。虽然两组婴儿死亡率都是非常小的(分别为千分之二和千分之九)，但是这足以说服很多打算在家中分娩的女性不这样做了。
这篇文章发表后，家中分娩的拥护者就出来反驳了。他们从各方面来反驳这一观点：作者是有偏见的，他们不理解的统计数据，里面包含了太多研究——不，是太少!医学期刊有时会发表对他们论文的评论，但通常仅限一两篇。加上研究者的回复，该期刊至少发表了六篇评论文章。他们还专门成立了一个独立小组重新对这篇文章中的论据进行审查，这是极为罕见的做法。
先不管这篇文章的优点，它已经吸引了大量关注，同时也激起了很多批判。但事实证明，在这种审查的情况下，至少有一些批评看起来有根有据。这个研究的一个问题是，它只是有很多小错误——这种错误在研究论文中很常见，只是你没注意到;大多数研究并没有得到如此严格的审查，所以如此小错误根本看不出来。作者在计算上有些误差，在统计分析方面有误，等等。这些问题可能让你对作者的学术能力产生怀疑，但即使纠正了错误，最终也不能改变该论文的结论。
一个更大的问题在于，这篇论文混杂了以不同方式测算婴儿死亡率的研究。一种方法是用“围生期死亡率”来计算婴儿死亡率。这种计算方式包括死胎和婴儿在出生28天以内死亡的情况。第二种计算婴儿死亡率的方法是“新生儿死亡率”，这种计算方式只包括婴儿出生28天内死亡的情况。
如果家中分娩增加了胎儿出生后的死亡率，应该同时增加新生儿死亡率和围产期死亡率。如果家中分娩增加了在分娩过程中的死亡率，那增加的应该是围产期死亡率，而不是新生儿死亡率。
其实该作者的分析有点奇怪。当他们分析围产期死亡率时发现，在家中分娩对婴儿死亡率没有影响;但当他们分析新生儿死亡率时发现，在家中分娩会增加婴儿死亡率，并且增加很多。想想这意味着什么。我们只能用家中分娩能减少死胎来解释这些结果。但是，为什么会这样呢?
事实上，当深入了解该论文后我很快就知道为什么了。这篇文章进行了“元分析”，意思是它结合了大量研究。一些研究报告的结果是针对围产期死亡率而另一些是针对新生儿死亡率。两组结果来自不同的研究。该相信哪一个?目前尚不清楚，虽然更让人放心的围产期死亡率数据是来源于50万个新生儿的数据，与此同时新生儿死亡率数据来源于大约只有5万个新生儿的数据。
我们更该信任围产期死亡率的结果吗(也许是因为样本容量是新生儿死亡率样本的10倍)?还是假设新生儿死亡率的结果是正确的，再做出更加谨慎的选择?
不幸的是，尽管得到所有的关注，这个研究结论仍是不确定的。在不知道我们更应该相信哪个基本研究的情况下，我们能了解到什么呢?事实上，这项研究背后的原始论文大多数也是不可靠的。思考一下荷兰的两个研究，一个发表在2009年，另一个发表在2010年，两个研究都评估了家中分娩(或助产士助产分娩)的安全性。一个研究发现在家分娩并不会增加婴儿死亡的风险，而另一个研究发现家中分娩婴儿的死亡率要高出2～3倍。并没有明确原因解释其中的差异。
每出现一个发现在家中分娩会增加婴儿死亡率的研究(例如，从90年代初一项来自华盛顿州的研究)，都同时会有另一个研究发现风险没有增加(例如，同一时期一项来自加拿大不列颠哥伦比亚省的研究)。同时，新的研究总是层出不穷。当这本书准备统稿时，在英国另一项大型研究发现，在家里分娩或助产士接生与在医院分娩有相似的风险，尽管对于第一次生孩子的女性而言，在家分娩要更危险一些。
同时，为了使这些研究有用，我们可能需要用逻辑把它们结合起来。坦率地说，在家分娩似乎不可能不增加风险。风险可能是非常罕见的，但在有些情况下，离手术室有10分钟路程还是30秒路程是至关重要的。医院所添加的监控和干预措施，也许会令人讨厌，但不会增加死亡的风险。把这些因素都考虑进来，我们必然得出这样的结论：家中分娩会有一些额外的风险;但至于风险有多大，就不是我们靠逻辑能推理出来的了，因此在医学文献中并没有给出明确的答案。
这里所讨论的风险都集中在婴儿身上：但对你来说有什么风险吗?虽然一些研究报告说母亲也有风险，但没有确凿的统计证据。幸运的是我们生活在富裕国家，产妇死亡率真的非常低：在美国，大约是十万分之十一。这太不寻常了，基本上没有研究大到足以检测到在家分娩和在医院分娩之间是否有死亡率的差异。这并不意味着没有增加风险(虽然它可能真的是这样)，只是基线风险很低，以至于我们真的不能确定它们是否增加。
五、家庭助产士
如果你考虑了其中的利弊，仍然决定在家分娩，你紧接着要做的最重要的决定是谁帮你接生。很明显，你不会自己给自己接生(真的不推荐这样做，虽然在意外情况下有些人这么做)。家中分娩一般没有医生指导。通常，人们会请一位助产士。
你遇到的大多数助产士都经过了某种形式的培训，但并不是所有助产士的培训等级都是一样的。最高级的证书是注册护士助产士(CNMs)。这个证书意味着助产士通过了护理和助产训练，至少具有学士学位，并通过了美国国家护士助产士学院(American College of Nurse Midwives)的认证。除此之外，还有其他类别培训：专业助产士有不同类型的培训(她们可能不会有护理学位)，但都已通过了第二大助产士协会——北美注册助产士(North American Registry of Midwives)的严格测试。最后，直接入职助产士(direct entry midwives)通常接受过一些培训，但没有大学学位，也没有得到国家认证机构的认可。
简单地说，如果你想在家中分娩，你希望帮你接生的人受过尽可能多的培训，这通常意味着你需要一个注册护士助产士。你可以确认这位助产士不但接受了严格的医疗培训，还取得了护理学位，同时有最严格的认证机构的认证。
关于助产士的重要性结论来自医学文献。即使最近一篇认为家中分娩有风险的研究也谨慎地指出，没有证据表明由注册护士助产士指导的家中分娩会增加风险。为什么会这样?受过更多更好培训的助产士能够在分娩出现问题时解决问题，并确定你是否需要去医院，何时去。此外，训练有素的助产士有经验和能力实施婴儿复苏。这意味着，如果婴儿出了问题，她可以先一步处理，直到救护车到达。
六、所以，你会怎么做呢?
我一个朋友德怀尔，她是在纽约市公园坡(纽约市公园坡：位于纽约布鲁克林区西南部，以Fourth Avenue(第四大道)为西界，以Prospect Park(展望公园)为东界，以Prospect Expressway(展望快速路)为南界，以Flatbush Avenue(弗拉特布什大道)为北界，并分为北坡、中央坡、南坡。它的得名是由于该地区整体位于展望公园的西坡上。2010年，该社区被美国规划协会(American Planning Association)评为“美国最优秀社区”，突出特点是优秀的学术和历史氛围，多样性的居民、商业活动等。公园坡是美国著名的富人区，被誉为“纽约的比弗利山庄”。——译者注)(Park Slope)的家中分娩的。她一直在劝我，如果生第二个孩子，考虑在家中分娩。正如她所说，我在没有使用药物的情况下生了一个孩子并且没有出现并发症，家中分娩不会把所有时间花在车里和在医院的等待中，难道这样不好吗?她这么说，确实(有一点点)吸引我。可是，对我来说，出现危险的可能性太大。我宁愿在医院分娩也不允许有微小的可能发生并发症。当我这样跟她说时，她说她的想法恰恰相反：她承认尽管她能找到最好的助产士，和尽可能安全地做好这些事，但还是会增加一些很小的风险。但对她来说，冒这点小风险比在医院受到更多干预要强得多。
主译|李敏谊 刘丽伟 张露霞
本文摘自中信出版社即将出版的《好孕大数据：一位经济学家的理性怀孕指南》
