在分娩过程中如何缓解疼痛是一个老生常谈的话题，对此有一个很好的解释：生孩子实在是太疼了!
维多利亚女王Alexandrina Victoria (1819.5.24～1901.1.22)是英国历史上在位时间最长的君主，在位时间长达64年。她也是第一个以“大不列颠和爱尔兰联合王国女王和印度女皇”名号称呼的英国君主。——译者注应该是最早在生产过程中使用麻醉剂的女性(她在1853年生下第七个孩子时吸入氯仿作为麻醉剂)。她对此做法强烈推荐。虽然大部分都是上流社会的女性在使用，但这种缓解疼痛的方法开始传播开来。在上个世纪，大家更普遍使用一种叫作“半麻醉(原文为twilight sleep，朦胧麻醉、半麻醉。——译者注)”的缓解疼痛的方法。基本上，在生孩子时会给产妇打吗啡和另一种药物莨菪碱(莨菪碱：副交感神经抑制剂，药理作用似阿托品，可用于解除平滑肌痉挛或抑制腺体分泌等。但毒性较大，临床应用较少。陈建国主编，《药理学》，第61页。——译者注)，使她们在分娩过程中或多或少地进入睡眠状态。不知道半麻醉是否真正能够缓解疼痛，但是它确实可以使女性不记得分娩的过程。这就好像你睡了一觉醒来发现多了个孩子。
局部麻醉——硬膜外麻醉的其中一个版本——最早是在20世纪早期开始使用的;最初麻醉药里面包含可卡因。现代的硬膜外麻醉(不含可卡因)是在20世纪60年代开始流行的，如今绝大部分的分娩镇痛采用此种方式。麻醉止痛(如纳布啡(纳布啡：阿片受体部分激动药，激动k受体，拮抗u受体。镇痛作用稍弱于吗啡，但不良反应少，戒断症状轻。用于缓解中重度疼痛如术后、外伤和癌症疼痛以及肾或胆绞痛等。陈建国主编，《药理学》，第132页。——译者注)或杜冷丁)偶尔被使用但是一般很少用。基于两个原因。第一，麻醉效果不好——它能缓解疼痛但是不会使人摆脱疼痛;第二，如果在分娩后期使用的话，会影响婴儿出生后的正常呼吸。因此，这种麻醉剂通常是在分娩前期缓解疼痛时使用的。
你可能对于硬膜外麻醉如何起作用有一定的了解。简而言之，就是麻木你的下半身，其中包括子宫部分。一旦麻木了，你将不会感觉到子宫收缩——在娩出过程中的疼痛也被减轻或者消除。
硬膜外麻醉在第一产程使用——在子宫颈正在扩张的阶段。有时(不是总是)在娩出过程中会失效，因为如果你完全被麻醉了，娩出过程会更加艰难。硬膜外麻醉的过程相当简单：一个针头刺入你的背部，进入包围着脊柱的膜里，然后一根导管被螺旋插入。麻醉药通过这个导管进入你的身体。这种麻醉会麻痹你的下半身，部分麻醉或者完全麻醉取决于剂量。麻醉过程本身可能有些疼痛(或者只是恐惧)，但是医生一般在硬膜外麻醉之前会先给你局部麻醉，因此大部分女性在这之后不会有任何疼痛。
硬膜外麻醉是相当流行的：在2008年，美国三分之二的产妇都使用过。在我生佩内洛普的那家医院，它的使用率是90%。在我怀孕之前，我认为我会使用硬外膜麻醉。坦白地讲，我认为自然分娩是为那些不相信药物的嬉皮士准备的(说句公道话，他们才是真正支持无药分娩的一群人)。
正相反，我喜欢药物。我绝对是排第一个让孩子接种疫苗的，而且我经常指责我母亲关于她坚持声称自己不相信流感疫苗的这件事(甚至这意味着什么?我从来没有得到一个直接的答案)。所以我打算做一个研究为这些药物伸冤。
关于硬膜外麻醉，我了解到的知识是非常正面的，它对于婴儿似乎并不存在严重的负面影响，我也就放心了。但是，另一方面，证据使我相信对于妈妈而言天下没有免费的午餐。我得出如下结论：硬膜外麻醉的使用使分娩的过程复杂化，并且可能使产后恢复变得有点困难(一般来说)。风险虽然小，但依然存在。
需要明确的是，我们有很好的理由使用硬膜外麻醉。好吧，有一个真正有说服力的原因：它真的、真的能够缓解疼痛。这可能不是一个特别需要随机试验证明的方面，但是如果你有任何疑问，是有随机试验证明这个结论的。在随机试验中，相对于使用非硬膜外麻醉止痛的女性，使用了硬膜外麻醉的女性在分娩中明显减轻了疼痛。如果麻醉起效，许多女性在宫颈扩张时几乎没有痛苦。在“胎儿娩出”阶段通常会因为挤压带来一些不适，但比起你不使用药物止痛所带来的疼痛要小很多。
因为硬膜外麻醉能减少或消除疼痛，它还可以帮助你得到一些必要的休息。无论你有没有缓解疼痛，娩出胎儿是个很耗费体力的过程。硬膜外麻醉可以让你在分娩中睡几个小时，然后至少可以稍微更好一点去为这个最耗体力的部分做好准备。
找出存在的风险(如果有的话)需要更多的研究。自然分娩网站罗列了所有警示，包括母亲的麻痹无力到受麻醉影响新生儿无力吸奶等情况。在医院的分娩计划课上我丝毫没有听到任何关于硬外膜麻醉的风险，只强调会带来极好的好处。原来真相就在这里!
要找到证据并没有我想象中的那么困难。有大量的随机控制试验评估硬膜外麻醉的影响。这些研究的基本设计是非常简单的。研究中孕妇(分娩之前或在分娩期间)被随机分配到有硬膜外麻醉或没有硬膜外麻醉的两组里。因为两组是随机分配的，这两组女性除了是否进行硬膜外麻醉以外的其他方面都十分相似，因此研究人员可以通过对她们进行对比得出硬膜外麻醉的影响力。
您可能想知道研究人员是如何在不使用硬膜外麻醉会有风险的情况下，得到这些参与研究的女性的同意的。第一个答案是，几乎在所有这些研究中，两组女性都得到了一些疼痛缓解剂。研究比较了硬膜外麻醉和杜冷丁类麻醉药(不如硬膜外麻醉那样能缓解疼痛，但不是不能缓解疼痛)。因为很多提及的硬膜外麻醉所带来的并发症并不可能是麻醉药所带来的并发症，但是我们可以利用数据比较使用硬膜外麻醉术和完全没有使用麻醉药的两组人。
第二个答案是，这些女性没有被强迫要求一定要待在医生指定好的组里。很多女性都没有按要求做——将近一半被分配到不使用硬膜外麻醉组的女性最终还是接受了硬膜外麻醉。
为了研究目的，此类试验的研究者不管她们的最终行为如何，还是按照原来的分配对两组产妇进行了对比。这被称为“意向性治疗”(intent-to-treat)设计。被分到硬膜外麻醉组里的女性，几乎每一个人都进行了硬膜外麻醉;在原先没有要求进行硬膜外麻醉的组中，有一部分也进行了硬膜外麻醉。既然硬膜外麻醉在一个组中比另外一个组实行得更为普遍，那么即使有些人在她们的组中有“欺骗”行为，研究者同样可以得出有效的结论。
这个研究集中在两件事情上：硬膜外麻醉对婴儿的影响和对产妇的影响。首先研究婴儿是有道理的，因为几乎可以肯定，这是你最关心的问题。
主要结论如下：从对婴儿的影响来看，硬膜外麻醉几乎没有什么影响。在母亲使用硬膜外麻醉的情况下出生的婴儿并不会在新生儿重症监护室待更长的时间，也不会获得更低的阿氏评分(这意味着他们不会因为麻醉的影响而变得打不起精神——这是人们一直以来担心的问题)。
硬膜外麻醉和婴儿
积极影响：没有确定的(尽管这不是重点!)
负面影响：增加使用不必要的抗生素的几率。
没有任何区别的方面：阿氏评分、胎儿窘迫、胎儿在出生之前排便、婴儿在新生儿重症监护室的时间。
有一个问题我们总是讨论但也没有很多相关的证据，就是有关母乳成功喂养的问题。在最近一个关于硬膜外麻醉影响的元分析的文献综述中，只提及一个研究是用试验评估硬膜外麻醉对母乳喂养的影响：样本量虽然很小，但是能得出硬膜外麻醉对于母乳分泌没有影响的结论。至少，我们可以说没有确凿的证据证明，硬膜外麻醉会影响母乳喂养。
对于婴儿来说，硬膜外麻醉的一个负面影响与孕妇并发症有关。由于某种原因(有可能是因为神经受阻，孕妇的汗液无法排出)，孕妇在分娩过程中使用硬膜外麻醉时更易发烧。发烧是硬膜外麻醉一个已知的副作用，但是医生无法区分这是真正的发烧(因为感染)还是副作用本身。这导致了医生直接把这种情况当作感染处理，也就意味着会给婴儿注射抗生素。
一项研究发现，母亲在分娩过程中发烧，生下的婴儿中90%都被注射了抗生素;相较而言，母亲在分娩时没有发烧，则生下的宝宝中只有7%注射了抗生素。最终，任何一组中的婴儿都不是真正需要注射这些药物。
非必需的抗生素并非好事，但是这只是相当轻微的并发症。硬膜外麻醉对母亲来说风险更大，硬膜外麻醉很大程度上增加了分娩过程中的变数。
硬膜外麻醉与母亲
积极影响：缓解疼痛。
消极影响：增加使用助产工具(产钳或真空吸引器)的可能性，更容易因胎儿窘迫采取剖腹产，更长的娩出挤压时间(15分钟)，更可能出现胎儿出生时面朝上(仅有细微的显著性)，更可能使用到催产素，产妇更有可能出现低血压，产后不太可能直接行走，更有可能需要使用导尿管，增加了分娩时发烧的可能性。
无任何区别的方面：整体剖腹产率、分娩时宫颈打开的时间、分娩过程中的呕吐、长时间后背疼。
硬膜外麻醉的好处是能够缓解疼痛。
硬膜外麻醉带来很多消极影响。首先是增加了在分娩过程中使用产钳和真空吸引器的几率。这些器械都是在婴儿被卡住时用来帮助婴儿顺利产出的。产钳是一种比较古老的技术——看起来像巨大的沙拉钳，它们夹住婴儿的头部然后把他拉出来。真空吸引器工作原理与产钳很相似，但是应用一个适合婴儿头部大小的吸盘。
这些对于婴儿来说都是十分安全的，但是当你看到它们的时候会感到很惊讶。当我的侄子出生时，我的嫂子说你所要做的就是看着真空吸引器最终把他吸出来了(在她自己生了四个小时之后)。但是这些器械会增加孕妇阴道撕裂的可能性。它们也会导致婴儿的头部有一些挫伤，看起来很可怕但是很快就会愈合。
使用硬膜外麻醉看起来会延长分娩时间，主要是娩出胎儿的时间，似乎也会增加婴儿出生时面朝上(胎位异常)的可能性。这可能是因为在大多数情况下一旦接受了硬膜外麻醉你就动不了了。如果没有使用硬膜外麻醉，你在分娩过程中会动来动去——你的身体会告诉你如何调整姿势等等。有一种说法是，这些动作会帮助你的宝宝在出生时找到一个正确的姿势。使用了硬膜外麻醉后缺少了移动，这使胎儿自己找准胎位变得困难了。
另外一个很多女性都担心的问题是硬膜外麻醉会增加剖腹产的可能性。那些试验的结果是模棱两可的。一方面，研究没有显示硬膜外麻醉对剖腹产率产生影响(采取了硬膜外麻醉的女性的剖产率为10.7%，而没采用的为9.7%)。从另一方面看，当我们关注因使用硬膜外麻醉造成胎儿窘迫(或者是感觉到胎儿窘迫)而要进行剖腹产时，发现实际上使用了硬膜外麻醉的女性有3.5%的人群会出现这种状况，而没有使用硬外膜麻醉的几率是2.4%。这说明了在紧急情况下的剖腹产更有可能是因为孕妇使用了硬膜外麻醉。
在网上，那些关于剖腹产的问题看起来很混乱，而且需要做更多的研究去更好地理解其中的联系。还有一个问题就是在大部分研究中剖腹产率是比较低的。在美国，目前的剖腹产率接近30%。在总体剖产率如此高的情况情况下，硬膜外麻醉可能产生不同的影响(可能更高或者更低)。
硬膜外麻醉还有其他一连串的影响，甚至是你从来都没想到的影响。硬膜外麻醉会增加使用催产素的几率。这很明显是正确的，因为使用硬膜外麻醉会减少子宫收缩。这时就需要催产素去促进子宫收缩。它也会增加出现低血压(对母亲来说)的几率和使用导尿管的情况。使用导尿管看起来像是挺严重的事，但实际情况是：通常情况下导尿管在麻醉后插入然后在麻药失效前撤出，所以你可能甚至都没注意到这个事情。
最后一个风险就是直到麻药慢慢失效之后你才能行走。这看起来好像是件小事——我的意思是你又不需要去哪里——但是我听说有人想下床去抱宝宝，没有意识到她处于麻木状态，然后伤了脚趾。事实上，这或许不是一个常见的并发症。
当然，硬膜外麻醉对许多事情是不会有影响的，包括一些你也许会担心的事情。对于那些使用或未使用硬膜外麻醉的人而言，在“宫颈扩张期”(直到“胎儿娩出期”)所需时间相差无几。使用硬膜外麻醉似乎并不会增加长期后背疼痛的风险。人们或许会担心这一点，因为注射麻药是在脊柱附近。
还有最后一个问题不在上述范围之内：硬脊膜穿刺后头痛。如果做得好的话，麻醉的针头刺入你脊椎周围的硬膜中，而不是进入脊髓液(脑脊液或脑脊髓液(Cerebrospinal fluid)，是填充于脑室、脊髓中央管、蛛网膜下隙和血管周隙的一种无色透明液体。成年人约有100ml脑脊液，主要由脑室的脉络丛上皮细胞分泌产生。脑脊液有营养和保护脑与脊髓的作用，并在神经内分泌系统的调节中发挥作用。高英茂、李和主编，《组织学与胚胎学》，北京:人民卫生出版社，2010，第125页。——译者注)本身中。当然，它们紧挨着彼此，也有可能意外注入脊髓液中。如果发生了这样的情况，称之为“脊髓液外流”，而且你将有40%的可能在分娩后的几天出现硬脊膜穿刺后头痛。一般而言，头疼得真的非常非常厉害，而且会持续好几天。
发生“脊髓液外流”的情况相当普遍：即使是在好的医院，都有大概1/200的几率。如果你恰好碰到了一个没怎么做过麻醉手术的医生，那就更容易发生这种情况了，所以，你绝对想要确认一下你找的是不是第一次上手做硬膜外麻醉的住院医生。
在某种程度上，阅读完以上全部内容后，我开始认为硬膜外麻醉不适合我。杰西一开始就持怀疑态度，他告诉我：“由你决定”。后来他又指出，如果是他的话，他会在36周左右开始吃药，这样就不会承受任何生产阵痛。
我不是真的需要他和我持一样的观点(我的意思是，如果他反对我这样做的话，会出现问题，但是我也不需要他那么激动)。但是，我想他的支持是会有帮助的。如果有任何来自医生的压力，我知道我不能够仅靠自己，我需要他来支持我。所以我收集了一些研究数据然后用邮件给他发了一份报告。
这些事情已经很清楚明白了，硬膜外麻醉会延长分娩的时间，增加发烧的风险，并影响胎位，而且很有可能增加使用医疗器械助产和剖腹产的几率。
由于缺乏更多专业的医学信息，我很难对头痛问题做出判断，但是我认为硬膜外麻醉不会导致头痛。
收到这封邮件后不久，我们去医院上了一天的预备分娩课程。午饭的时候，我们在奧博派(Au Bon Pain是美国的一家经营咖啡、面包的连锁快餐店，于1978年成立于马萨诸塞州波士顿，食品包括各种口味的面包、饼干、三明治、汤、沙拉、咖啡、冰沙等。目前，Au Bon Pain已经扩展到印度、韩国、泰国、日本等亚洲国家。——译者注)边吃着三明治和酥饼边讨论这个决定。我们一致认为，如果对宝宝没有任何危险会很容易做出这个决定，但事实是，看起来没有任何确凿的证据来支持它。尽管网络上有各种各样的警告说硬膜外麻醉会影响我的母乳喂养，以及我和佩内洛普间的亲密关系。但根本没有任何证据能证明这些问题!
这意味着该如何做决定完全取决于我。我总结了一下：这是更艰难的分娩过程与产后快速恢复的对抗。杰西举手赞成我做硬膜外麻醉——但这真的不是他说了算，从数据的角度来说，他理解为什么我会选择不做。但如果是他的话，他仍然会坚定地选择做。
最后我决定不做硬外膜麻醉——或者说，我尽可能不去做。这并不是一个常见的决定，很多人一定认为我疯了。我母亲在硬膜外麻醉没有被广泛应用的年代生了三个孩子，她对我的做法深感怀疑。她一直在和我说：“他们现在有药物可以使用了!”接着，她开始给我描述她生我的时候用了96小时，没有使用任何药物，四个护理人员(她是这么说的)同时挤压她的肚子，这才把我生下来。
如果当时我母亲有选择，她肯定会使用硬膜外麻醉。对于我来说，事情没发展成那样。如果我有和我母亲一样的分娩经历，我相信我也会选择使用硬膜外麻醉。非常幸运的是，我的分娩过程很顺利并且很快(稍后会详细介绍)。这并不是说生小孩就很容易——我整整生了两个小时，这可不是闹着玩的——但是我当时没有太多其他想法(例如使用硬膜外麻醉)。
虽然分娩过程很困难，但我产后恢复得很快。生完孩子45分钟后，我起来走动而且感觉很不错。在经济学中我们认为口说无凭，你只能从人们的行为中判断他们真正喜欢什么，所以你应该问的问题是，我是否会再一次选择不做硬膜外麻醉，答案是肯定的。
许多关于怀孕的决策我都是看了证据并且深思熟虑后决定的。“但是，有人会拼命去做一些不一样的事情。”这不是那种情况，做出是否做硬膜外麻醉的决定，对我来说是很容易的。我所了解到的大多数女性，她们或多或少都认为做硬膜外麻醉是个正确的决定。就在佩内洛普出生几个月后，简生下了她的儿子。在那之前，她阅读了我所有的证据，而且我们就这个问题讨论了很多次。她一开始就非常清楚：她看到了风险，她权衡了风险，但是这些跟使用硬膜外麻醉的好处比起来是微不足道的。
最后，除了疼痛外，我们分娩经历非常相似：12个小时的分娩全过程，没有采用医疗器械助产和剖腹产，产后很快恢复，而且宝宝都健康。事实上，在“胎儿娩出”阶段，我用了两个小时，她只用了30分钟，与在随机试验中使用硬膜外麻醉分娩的结果完全相反。在她儿子出生后的第二天，我们打电话聊天时，她认为我真是疯了才没使用硬膜外麻醉。而且她很高兴她为这本书中支持硬膜外麻醉的做法做出了贡献。
同样的证据，而两位幸福的母亲做出了不同的决定。知道证据说明了什么并不能为你做出决定，只是让你在了解信息的情况下做出自己的选择。只有不加以思考才会做出错误的决定。当女性说她们后悔做某个决定时，几乎都是因为她们顺从了医生的意愿而不是她们自己真正想要的。你才是把宝宝生出来的那个人，所以你才有权做出决定。
如果你选择(或尝试)不使用硬膜外麻醉，那么有多种多样“自然”缓解疼痛的方式。其中大部分方法包括调整呼吸或者某种可视的东西——无痛分娩法(Lamaze)，布拉德利分娩法(Bradley Method)(这种方法强调自然的分娩过程，以及胎儿父亲积极参与助产的行动。这种分娩法的主要目标是尽量避免使用药物，除非是迫不得已的情况。布拉德利分娩法还注重怀孕期间准妈妈良好的营养供给和运动，以及深呼吸和精神放松。——译者注)，催眠分娩(Hypnobabies)。大多数情况下，这些方式的依据是难以让人信服的，原因很简单——那些花精力去学习这些分娩技术的女性都很希望能自然分娩。学习呼吸肯定不会伤害你，而且它很可能是有效的;我们只是无法用数据来证明。
有一种自然减痛法得到了一些随机研究证据的支持，那就是芳香疗法，但这种方法看起来对于缓解疼痛没有任何影响。这并不令我惊讶。我可以保证，如果你选择在无药物帮助下分娩，你将不会在意房间里点的是哪种香薰的蜡烛。
另一方面，这里有一些证据表明针灸疗法对缓解疼痛有一定作用。一些研究表明在分娩过程中使用针灸可以缓解疼痛和减少药物使用。但是必须要谨慎：这些研究的样本量很小，而且证据有几分混乱。针灸可能在任何情况下都与减缓疼痛的结果不相关;而且大部分医院都没有提供针灸服务的工作人员。
主译|李敏谊 刘丽伟 张露霞
本文摘自中信出版社即将出版的《好孕大数据：一位经济学家的理性怀孕指南》
