来源：中国金融杂志
作者｜宋占军石鑫「北京工商大学经济学院」
来源｜《金融博览·财富》提要：
•对于绝大多数参保人来说，100万元的报销额度较为充足，超过100万元以上的报销额度实际价值不大。
•实际上，能够获得惠民保类产品或百万医疗险报销的消费者还是非常少的。
•普惠健康保的适合人群，主要是高龄高危人群以及有既往症的拒保体。
2020年10月15日，北京专属补充医保“北京京惠保”（以下简称京惠保）正式发布。在不到一年的时间，2021年7月26日，又一款号称为北京基本医保参保人专属定制的普惠型健康保险“北京普惠健康保”（以下简称普惠健康保）正式面世。
对于消费者来说，要不要选择京惠保或普惠健康保，以及要选哪一款？另外，已经参保京惠保的150万消费者，该何去何从？
京惠保VS普惠健康保
说起京惠保和普惠健康保，二者都有哪些特点呢（见表1）？
●均属惠民保产品
惠民保是城市定制型、普惠型健康保险的简称，是衔接基本医疗保险和商业保险的中间形态，是我国多层次医疗保障体系中的一种保障形式。
“北京京惠保”是由北京市委社会工委市民政局等指导，专为北京市民定制，紧密衔接北京市基本医疗保险的普惠型医疗补充保险。
“北京普惠健康保”是由北京市医疗保障局等指导，专门针对北京市医保参保人群定制开发的补充医疗保险。
从两款产品的官方定义中可以看出，二者都是普惠型、城市定制型惠民保产品。在惠民保火爆发展的过程中，北京市出现了两款专属的惠民保产品。
●京惠保和普惠健康保的差别
京惠保和普惠健康保的差异，如表1所示。
作为一款典型的惠民保产品，京惠保年保费79元，而普惠健康保年保费195元。
对应的保险责任，京惠保只保障医保目录内医疗费用，而普惠健康保既保障医保目录内医疗费用，还保障医保目录外医疗费用。
尽管两款产品的承保条件都比较宽松，但京惠保对既往症患者“可保不可赔”，而普惠健康保则是“可保可赔”。
不过，相对于京惠保2万元的免赔额，普惠健康保医保目录内医疗费用的免赔额最高达到3.95万元。
京惠保保障，持续发力
2020年发布的京惠保，曾经火爆一时，并在保障投保人方面持续发力。
其实，京惠保的运营状况不仅决定了现有的150万参保人未来如何选择，还可以预示普惠健康保的未来发展情况。
数据显示，在集中参保期结束后，共有超过150万人参加京惠保。从性别占比来看，男性参保人占总人数的46.06%，女性参保人则占到了53.94%。从年龄占比来看，0-18岁参保人占比29.76%，18-60岁参保人占比57.62%，60岁以上参保人占比12.62%。年龄最大的参保人是一位110岁的高龄老人，年龄最小的参保人是一位出生仅7天的婴儿。在这些参保人中，近一半人除自身参保外也为家人投保。其中，有23.50%的用户为2人参保，为3人及以上参保的用户占比为24.25%。
由此可见，京惠保作为一种补充医疗保险，通过家庭共同参保，可以有效提升家庭抗衡医疗风险的总体水平。
此外，京惠保还为企业提供团体参保渠道，共有1559家企业参保。企事业单位统一为员工参保，进一步提升了企业补充医疗保险的保障类型，并为企业拓展员工福利提供了一种新方式。
从理赔情况来看，根据京惠保发布的理赔简报，截至目前，京惠保最大一笔理赔金额案件是向一位77岁的老人赔付了13.47万元，并在19天内完成理赔流程。另外，一位83岁的老人在出院后申请理赔，当天就获得理赔金3.63万元。
理赔途径上，京惠保微信公众号就可以线上申请理赔，也可以在线下携带理赔相关材料到保险公司网点申请理赔。
面对多款惠民保产品如何“薅羊毛”？
面对多款惠民保产品，消费者应如何去抉择？要不要“薅羊毛”？
●理赔情境
要不要买京惠保或普惠健康保，抑或是从各地区来看要不要买惠民保相关产品，我们可以通过与百万医疗险的对比来寻找答案。
其实，投保决策不仅要看上述几款保险产品的保障额度和报销比例，更要全面认识高免赔额相对应的理赔情境。以京惠保、普惠健康保和微信保险平台上的百万医疗险为例，来测算参保人获得保险理赔的情境。
假设参与北京市基本医保的城镇职工和城乡居民，均属无特定既往症的健康人群，那么，当总医疗费用达到多少金额时，才可能获得京惠保、普惠健康保、百万医疗险的报销呢？
相对于京惠保和普惠健康保2万元甚至高达3.95万元的免赔额，百万医疗险的免赔额为1万元。百万医疗险的保额封顶线为300万元，而京惠保和普惠健康保的封顶线为100万元。不过，需要指出的是，对于绝大多数参保人来说，100万元的报销额度已经较为充足了，超过100万元以上的报销额度的实际价值不大。
在价格方面，相对于京惠保和普惠健康保各年龄段统一的79元或195元保费，百万医疗险在5岁以下时保费高达471元，56-60岁保费达到752元，61-65岁保费更是高达1218元。
由此可见，对于低年龄段和高年龄段参保人，百万医疗险的费用高于京惠保和普惠健康保。
此外，百万医疗险参保一般限于65岁以下的健康人群，而京惠保和普惠健康保则不限身体状况、不限年龄条件，具有更广泛的普惠可得性。
不过，值得注意的是，京惠保和普惠健康保等惠民保产品往往都是特定时间集中参保，非集中参保期则不能参保，而百万医疗险则可以随时参保。
需要指出的是，京惠保、普惠健康保、百万医疗险都具有较高的理赔门槛。
根据《2020年全国医疗保障事业发展统计公报》公布的数据，职工医保政策范围内住院费用基金支付比例为85.2%，居民医保政策范围内住院费用基金支付比例为70.0%。
据此估算，倘若获得百万医疗险的报销，职工参保人需要至少花费67568元[10000/（1-85.2%）]的目录内总住院费用，居民医保参保人需要花费33333元[10000/（1-70.0%）]的目录内总住院费用；而要获得京惠保的报销，职工医保参保人至少需要花费135135元[20000/（1-85.2%）]的目录内总住院费用，居民医保参保人需要花费66666元[20000/（1-70.0%）]的目录内总住院费用；要获得普惠健康保的报销，职工医保参保人至少需要花费266892元[39500/（1-85.2%）]的目录内总住院费用，居民医保参保人需要花费101333元[30400/（1-70.0%）]的目录内总住院费用。
需要说明的是，这部分测算用的是全国医保患者住院费用政策范围内的报销比例，这是一个总体的平均医保目录内报销比例。即便是假设以住院费用实际支付比例（50%）来估算，京惠保的患者需要花费总医疗费用4万元、普惠健康保最低需要花费总医疗费用6.08万元，才能获得报销。
基于医疗费用分布小额集中、大额较少的长尾特征，实际上能够获得惠民保类产品或百万医疗险报销的消费者还是非常少的。这是符合此类产品定位的，即通过高免赔额，兜住少数极高额医疗费用患者医疗保障的风险。
●消费者的选择
没有最好的保险产品，只有适合自己的保险产品。即便是为北京基本医保参保人专属定制的普惠型保险产品，实则并不是所有参保者的最优选择。
客观来讲，普惠健康保的适合人群主要是高龄高危人群以及有既往症的拒保体。究其原因，在于普惠健康保投保条件宽松的特点，使高龄老人、高危职业从业者、既往症人群等这些不满足商业医疗保险投保条件的投保人,可以以相同的价格获得有效的补充医疗保险保障。相反，对于中青年健康人群来说，商业百万医疗险更为适合，保费价格差距不大，保障范围与保险责任也更加全面。
另外，对于已有的150万京惠保参保人群来说，是继续参保京惠保，还是转而参保普惠健康保呢？
其实，京惠保与普惠健康保两款产品都属于普惠型补充医疗保险的范畴，京惠保不承担医保目录外医疗费用的保障，而普惠健康保承担目录外医疗费用的保障。从当前医疗消费的特征来看，京惠保79元的保费承担100万元目录内的医疗费用和100万元特定高额药品费用的保障，基本能够满足北京医保参保患者的医疗费用报销需求。
总体上，北京医保参保者可以根据自身健康情况、价格敏感性以及已有保险配置任选一款惠民保进行投保，不需要重复投保两款同类产品。同时，京惠保的参保人也应充分认识两款产品以及与百万医疗险产品的异同，审慎选择适合自己的医疗保障方案。
