（来源：上观新闻）
秋冬气温降低，心血管疾病进入一年中的高发期。近年临床数据显示，心梗、冠心病的发病年龄持续走低，不少二三十岁的年轻人走进心内科诊室。
心血管危险因素里，高胆固醇容易被低估，它短期内不会带来身体上的显性症状，像沉默的“推手”，在血管里悄悄“埋雷”。
上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科主任医师陈桢玥长期深耕动脉粥样硬化发病机制与降脂药物临床研究。在她看来，胆固醇对血管的损伤“积少成多”，越早启动规范管理，就越能守住心血管健康的底线。
高血脂远不止“血里油多”
很多人对认为高血脂就是“血里油太多”。陈桢玥解释，血脂是血液中所有脂质成分的总称，高脂血症（俗称高血脂）绝非“油多”可以概括。
评估血脂健康的基础指标被称作“血脂四项”。其中，总胆固醇（TC）是血液中所有脂蛋白所携带的胆固醇的总和；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）常被称作“好胆固醇”，能将血管壁中多余的胆固醇运回肝脏分解代谢；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）则是公认的“坏胆固醇”，是驱动动脉粥样硬化发生发展的核心元凶；甘油三酯（TG）是与日常饮食关联度最高的脂质成分，高油、高糖饮食、饮酒等都可能导致其快速升高。
除了这四项基础指标，其他血脂参数也有临床价值。陈桢玥举例，有些体检报告中能看到载脂蛋白B（ApoB），它是低密度脂蛋白胆固醇的主要结构蛋白。如果两个人的LDL-C水平相当，ApoB水平更高的人，体内脂蛋白颗粒更小、密度更大，穿透血管内皮的能力更强，在内皮下滞留的时间更长，容易被氧化且不容易被清除，其致病性也就更高。目前ApoB已写入国内外多项血脂管理指南，既是心血管疾病风险评估的重要标志物，也是部分高危人群的降脂治疗目标之一。
那么，胆固醇是怎么损伤血管的呢？“学界有一句共识：没有胆固醇，就没有动脉粥样硬化斑块。”陈桢玥解释，LDL-C超标时，胆固醇会透过血管内皮沉积在动脉壁中，经过氧化、被免疫细胞吞噬等一系列过程，慢慢发展为隆起的斑块。
动脉粥样硬化斑块就像长在血管壁里的“饺子”，外层的纤维帽负责维持斑块稳定性，是“饺子皮”，内部的脂质核心主要由沉积的胆固醇组成，就是“饺子馅”。血管里的“饺子”最怕“皮薄馅大”：脂质不断沉积，斑块脂质核心越来越大，同时纤维帽变薄，就会形成不稳定斑块，一旦破裂就可能形成血栓，诱发急性心肌梗死。
血脂风险不问年龄，只看累积
既然斑块是积累形成的，年轻人是不是风险更小？陈桢玥提到，近年来二三十岁的高脂血症患者越来越常见。很多人困惑：年纪不大，饮食清淡，胆固醇为什么还会超标？
这与胆固醇的来源有关。“人体约3/4的胆固醇由肝脏自身合成，仅有1/4来自日常饮食摄入。”陈桢玥解释，个体的基因遗传、代谢能力、肝脏合成效率，以及长期熬夜、精神压力大、久坐不动等生活习惯，都会影响内源性胆固醇的合成。
怎么才能更准确地评估血脂风险？“单次体检得到的指标是静态数值，如今学界越来越倡导以长期视角评估血脂危害。”陈桢玥提到一个新概念——胆固醇累积暴露量。通俗来说，它反应从出生到当下，血管被“坏胆固醇”伤害的总量。相比单次化验单上的数值，它更能反映血管的真实受损程度：数值越高、高胆固醇状态持续年份越长，斑块形成或发生心梗的风险就越大。
陈桢玥给出了胆固醇累积暴露量估算公式：低密度脂蛋白胆固醇×年龄×38.6。当计算结果达到5000时，血管内出现斑块的概率显著升高；若达到8000，则意味着急性心梗的风险会明显上升。
“这个指标说明，年轻时血脂偏高并持续多年，比中年后才出现血脂升高的危害更大。”陈桢玥补充，胆固醇累积暴露量目前用于评估长期风险，具体降脂目标需结合高血压、糖尿病等因素综合判断。
“‘等查出斑块再治疗也不迟’的心态很危险。”陈桢玥强调，在斑块能被超声等手段观测到之前，胆固醇已经悄悄损伤血管内皮长达数年。二十多岁发现高胆固醇及时规范干预，和四五十岁出现斑块后才开始治疗，大不一样。干预时机越早，越容易维持血管长期健康状态，甚至可以抑制、延缓斑块的形成。
个体化管理才是根本解法
查出血脂偏高后，有几类极端：有人立刻全素戒肉、极端节食，有人寄希望于鱼油、卵磷脂等各类保健品，也有人因恐惧药物“伤肝伤肾”而坚决拒绝用药。在陈桢玥看来，这些做法都走入了降脂的误区。
“降脂不要求绝对忌口，核心是调整饮食结构，而非戒掉某一类食物。”陈桢玥表示，蛋黄、红肉、虾蟹贝类等食物胆固醇含量较高，可以适当减少摄入，日常饮食中，可以用白肉替代部分红肉，适当多吃深海鱼、新鲜蔬菜和富含膳食纤维的全谷物、杂豆类食物，膳食纤维可以辅助阻断肠道对胆固醇的吸收，帮助调节血脂。
针对市面上种类繁多的降脂保健品，陈桢玥直言，绝大多数都达不到治疗级别的降脂效果。以关注度最高的鱼油为例，处方级鱼油的有效成分纯度高达90%以上，且有明确的临床适应症，主要降低甘油三酯；而普通保健品鱼油的纯度大多仅20%到30%，要达到有效治疗剂量，一次需要服用几十粒，不具备可行性，同时还可能存在杂质残留等问题。
对于大众顾虑最多的他汀类药物，陈桢玥表示其安全性得到海量临床数据的充分验证，“真正出现严重不良反应的人群占比极低，且多数不良反应都是一过性，在医生指导下监测和调整后大多可以缓解，无需过度恐慌。”她还提醒，长效降脂注射剂（俗称“降脂针”）并非“万能神药”，多数高危、超高危患者仍需联合口服降脂药才能达到目标值。
“怎么才算管好血脂，标准每个人各不一样。”陈桢玥举例，一名无基础疾病、无危险因素的健康成年人，LDL-C控制在3.4mmol/L以下即可，而已确诊冠心病且合并糖尿病的超高危人群，LDL-C则需控制在1.4mmol/L以内且较基线降低超过50%，“所有人群均需进行临床风险分层，以确定个体化管理策略。”
“总的来说，血脂管理的核心原则就是早一些好一些，合理范围内低一些好一些，久一些好一些，稳一些好一些。”陈桢玥说。
原标题：《心梗的年轻人多了？胆固醇在血管“埋雷”，风险有公式可算 | 医席谈》
栏目主编：唐闻佳 题图来源：上报AI超级平台生成
来源：作者：文汇报 张菲垭
