老人出院后康复护理谁来管？上海已建190家社区护理中心，承接延续照护

（来源：上观新闻）

“很多家庭都遇到过这样的难处：老人做完手术出了院，康复护理服务跟不上，照护重担一下子压到了家属身上。”难题怎么解？

11月10日，国家发展改革委举行的“奋进‘十五五’”系列新闻发布会上，国家发改委社会发展司相关负责人特别提及，“把出院后的康复护理接续上”。

国家层面的规划和要求是：将以城市为单元，从人口老龄化程度和康复护理服务需求较高的地方做起，因地制宜、循序渐进，把三级医院治疗床位、二级医院康复床位、基层及家庭病床有效接续起来。也就是说，术后急性期住三级医院，恢复期转二级医院，稳定期回到基层，通过这样的安排，让患者康复不断档、出院更放心。

康复护理，针对这个全社会都面临的痛点问题，上海如何解题？有何探索？

记者了解到，依托本市为民办实事项目，上海市卫健委今年进一步推进社区护理中心建设工作。全市今年新建32家社区护理中心，目前已有190家社区护理中心，居民可以进行护理服务预约，享受护理科普宣教等。社区护理中心重点服务术后康复者、高龄老人、失能半失能人群和重病家庭，承接医院出院后的延续照护，如遇社区处理不了的复杂情况，也会及时评估，对接上级医院转诊，补齐基层照护的短板。

糖尿病足患者冯老伯，因足部伤口两月未愈，前往宝山区罗店社区伤口护理门诊首诊。专科护士评估后，判断需上级医院手术治疗，依托社区与上级医院双向转诊机制及时上转。冯老伯在上级医院完成清创手术后转回社区，接受一个月规范化专科护理，创面基本愈合。不久前，冯老伯专程送来感谢信，点赞团队专业服务。这是社区专科护理与分级诊疗惠民成效的生动体现，力争做到“早评估、早干预、早转诊、早照护”。

在上海，护理体系的上下转诊服务不断优化。在杨浦区大桥社区卫生服务中心护理中心，“疑难伤口”会依托“护联体”联动上级医院会诊；患者换药时，同步评估血糖并联动糖尿病门诊协同干预，愈合后亦可纳入家庭医生随访，实现伤口处置与慢病管理全程贯通。

在远郊奉贤区光明社区卫生服务中心，护理中心依托优质护理资源与成熟服务体系，打造“专业化、一站式、可上门”社区护理服务，构建“家庭—住院、门诊—居家”一体化服务体系，为居民提供健康评估、咨询诊疗、专项护理、随访管理等连贯闭环服务。

针对慢病护理，社区护理中心探索精准、精细化照护。如，徐汇区田林街道社区卫生服务中心护理中心，组建起一支32人的综合护理服务团队，配套伤口换药室、PICC导管维护室、操作室、干眼症治疗室及糖尿病医护联合门诊。围绕糖尿病的三级预防目标，护理中心专科护士组建“田蜜小栈”糖尿病健康教育小组，为糖友提供降糖药物服用指导、血糖监测、并发症筛查，以及饮食和运动建议等综合护理服务。针对常见的干眼问题，干眼症护理门诊则提供眼部雾化熏蒸、睑板腺按摩疏通、冷敷等个性化治疗，深受患者好评。

又如，浦东新区三林康德社区卫生服务中心护理中心，组建六支专科护理团队，开设伤口、静脉导管维护、中医护理、糖尿病护理、康复护理、安宁疗护六大专科护理门诊，年度接诊量突破6.9万次，让优质专科护理下沉至居民家门口。

上海市卫健委相关负责人表示，上海190家社区护理中心未来还将不断整合资源、摸索适合本地的做法，把延续护理服务送到群众身边，守护市民全生命周期的健康。

原标题：《老人出院后康复护理谁来管？上海已建190家社区护理中心，承接延续照护》

来源：作者：解放日报 顾泳