医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，事关群众切身利益和民生福祉。今年以来，张掖市医保局坚决扛牢基金监管政治责任，主动对标中央纪委国家监委医保基金管理突出问题专项整治部署和国家医保局“减存量、遏增量”要求，紧扣基金安全、效能提升、权益保障三大任务，创新探索以“季度体检”为核心、以“分析预警+自查自纠+精准打击+协同共治”为主线的全周期监管模式，推动基金监管由被动处置向主动防控、粗放普查向精准靶向、单一监管向多元共治迭代升级。
季度“体检”前置预警，把风险隐患管在早处。一是系统谋划、压实责任。坚持分步施策，持续健全常态化基金监管工作体系，对照年度监管目标，细化工作方案、梳理任务清单、明确岗位职责，确保各项任务落地见效。二是专业支撑、强化保障。引入第三方技术服务，组建涵盖医学、药学、财务、信息技术等领域的专家库，为大数据分析、现场核查、风险研判、问题整改等全流程提供技术和人才保障。三是闭环推进、全域覆盖。按照动员部署、全面实施、总结提升三个阶段稳步推进，依托两轮完整监管闭环，实现全市1736家定点医药机构监管全覆盖。通过“数据筛查预警、全程从严管控、问题闭环整改”模式，构建全方位、立体化、常态化医保基金监管新格局。
智慧“鹰眼”精准画像，把自查整改抓在实处。一是关口前移、源头治理。针对风险感知滞后、反应迟缓问题，发挥大数据智慧监管作用，按季度对全市定点医药机构医保结算数据开展全覆盖筛查，归集违规负面清单、结算数据异常、投诉举报线索、飞行检查和日常检查等多源信息，逐一“画像”，并结合专项整治开展精神疾病类定点医疗机构专项治理，锁定监管重点和整治方向。二是市县联动、清单促改。对照医保基金违规负面清单，组织定点医药机构复盘整改2024—2025年基金使用问题；对疑似违规线索，由市、县区两级医保部门推送问题清单，督促机构压实主体责任，主要负责人牵头开展自查自纠，建立整改台账。全年通过自查自纠主动退回违规医保基金560余万元，源头防控成效明显。三是宽严相济、纠建并举。把自查自纠作为季度“体检”规定动作，既查病灶、更开良方。对主动自查、及时纠正的依规从宽处理，体现包容审慎的监管温度。将自查自纠结果与协议管理、监督检查频次和定点医药机构年度考核挂钩，推动机构由“要我规范”向“我要规范”转变。
半年攻坚精准亮剑，把违规乱象打在痛处。坚持“季度体检”筛问题、半年集中“动手术”，推行“市级督导、县区交叉、部门联动、第三方协助”联合检查机制，聚焦倒卖医保回流药、违规超量开药等欺诈骗保突出问题，结合季度风险筛查和机构自查整改情况，紧盯高风险机构、重点诊疗科室、整改滞后单位及高频违规领域，先后开展两轮“点穴式”检查。对反复暴露的高风险机构、异常线索集中领域，组织专项检查、飞行检查和多部门联合执法，综合运用协议管理、行政处罚、行刑行纪双向衔接等手段，全年处置定点医药机构130余家，曝光典型案例141例，追回违规资金及罚款840余万元，做到查深查透、处理到位、警示一片，筑牢基金监管高压防线。
协同共治贯通链条，把基金安全守在全程。一是纵向贯通，分级履责。市医保局统筹调度全市医保基金监管工作，实行问题清单化、整改责任化、结果可追溯，规范流程、提升质效；各县区医保部门履行属地监管职责，常态化开展线索处置、日常检查和整改督导。二是横向协同，凝聚合力。与公安、卫健、市场监管、税务等部门深化数据共享、线索互通、联合执法，协同处置医保领域违规违法问题，推动线索移送、行刑衔接一体贯通。累计向纪检监察、公安、卫健、市场监管等部门移送线索40余条，追责问责20余人。三是社会参与，共享共治。拓宽社会监督渠道，优化举报奖励机制，加强医保政策宣传，引导群众参与基金监督，营造共护基金安全的浓厚氛围。
下一步，张掖市医保局将梳理共性问题和监管短板，优化监管制度规则和协议管理，升级风险预警模型和智慧监管平台，保持打击欺诈骗保高压态势，筑牢事前提醒、事中审核、事后监管全链条防线，提升基金治理精细化、规范化水平，以实实在在的监管成效守护群众“救命钱”。（张掖市医保局 霍娇）
责任编辑：李靓
