关于进一步规范职工基本医疗保险个人账户使用管理的通知
各盟市医疗保障局、财政局，满洲里市、二连浩特市医疗保障局、财政局，自治区医疗保险服务中心，各定点零售药店：
为规范我区职工医保个人账户使用管理，筑牢医保基金安全防线，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《关于进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理的通知》（医保办发〔2026〕7号），结合自治区实际，现就有关工作通知如下：
一、规范个人账户使用范围
职工医保个人账户是职工基本医疗保险基金重要组成部分，各统筹区医保部门要坚守“保基本”定位，平衡好群众合理使用需求与基金风险防控，确保个人账户使用规范有序。个人账户可用于支付参保人本人及其已参保近亲属在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；可用于本人及其近亲属参加居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等的个人缴费；可用于支付参保人及其已参保近亲属在定点医疗机构接种流感疫苗费用和注射服务费。
要准确区分基本医疗保障与养生保健、生活消费边界。个人账户不得用于公共卫生费用、日常生活、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险的保障范围，不得用于购买食品、化妆品、家居生活用品等非医疗品类，维护医保基金安全。
二、建立个人账户支付范围双清单管理机制
坚守职工医保个人账户“保基本”功能定位，建立全区统一定点零售药店职工医保个人账户支付范围双清单管理机制，分为准予支付类（白名单）和不予支付类（负面清单）。准予支付类（白名单）应为经药监部门正式注册或备案、经国家医保局赋码、医疗属性突出、契合基本医疗需求的药械产品，纳入白名单的产品，定点零售药店可使用职工医保个人账户予以结算。不予支付类（负面清单）将无实际医疗价值或实际医疗价值较低、以生活功能为主的品类统一纳入管理。保健品、日用消费品、化妆品、按摩健身器械、“马甲产品”等一律不得纳入白名单。
白名单和负面清单由自治区统一实行动态调整，制定过程应充分征求相关意见建议，结合医药技术迭代、群众就医购药实际需求适时更新。
医保经办机构要加强赋码校验，对实物信息与医保业务编码数据库备案信息不一致、伪造备案信息取得医保编码的产品，一经核实，立即停用对应产品医保编码，依法依规予以处置。
三、强化结算系统管理
各统筹区医保部门要统一完成系统编码配置、拦截规则设置，落实系统硬管控，同步完成结算端口、参数适配，从技术上拦截非基本医疗品类结算，实现白名单、负面清单系统自动识别控制，实现家庭共济可追溯。定点零售药店不得私自篡改系统参数、破解拦截功能、使用外接设备规避监管、串换商品编码违规结算；系统故障、拦截失效时，须立即停止医保结算并向属地经办机构报告，待故障排除、拦截功能恢复后方可重新开展医保结算业务。推动医保结算系统与追溯码对接核验，实现结算商品与药械追溯信息比对校验，防范码实不符、串换商品行为。
四、加强定点零售药店协议管理
各统筹区医保部门要及时通过修订协议文本、签订补充协议方式将全区白名单、负面清单、个人账户使用监管要求纳入定点零售药店医保协议，落实协议约束效力；将个人账户合规使用、白名单执行情况纳入定点药店年度考核，考核结果与医保费用拨付、协议续签、定点资格处置挂钩。
定点零售药店应按照协议要求严格执行分类分区管理，白名单中可医保结算商品与禁止医保支付商品分区陈列，设置清晰统一的医保结算标识；严禁诱导消费、捆绑结算、套用编码、虚假交易、刷卡套现、违规结算禁付品类等行为；严禁夸大产品功效，将保健类产品宣传为医疗用品；严禁对医保个人账户支付执行歧视性加价，同一商品医保结算价格不得高于门店非医保零售价格。
定点零售药店要留存购药处方、销售台账，做到进销存、结算数据可追溯；加强从业人员政策培训，主动向参保群众解读个人账户政策，告知可以使用医保个人账户结算的品类，引导参保群众合理、合规使用个人账户资金。
五、加大基金监管力度
（一）强化大数据智能监测
充分发挥智能监控大数据赋能作用，聚焦非药品高频刷卡、大额异常交易、编码套用异常、非营业时间刷卡、异地共济异常交易、违规结算非基本医疗品类等重点风险线索开展靶向筛查。定期对医保支付清单、商品结算数据开展统计分析，研判违规风险，重点排查医保基金违规流向保健品、日用消费品等非基本医疗领域突出问题。充分运用药品追溯码数据，强化医保结算管理，提升监管质效。
（二）开展常态化监管
统筹用好飞行检查、专项督查、日常巡查、交叉检查等监管方式，综合运用视频监控、大数据筛查、智能预警等技术手段，针对个人账户领域突出风险实施常态化监管。严厉查处个人账户支付白名单以外的生活用品、保健品，空刷套刷个人账户资金，串换商品、伪造处方结算，虚假宣传、诱导消费、冲顶消费等各类欺诈骗保违法违规行为。对查实的违法违规行为，视情节轻重采取约谈、限期整改、暂停医保结算、解除医保协议等处理措施；对发现属于其他部门监管职责的问题线索，按程序及时移交相关主管部门处置，形成部门监管合力。
六、其他工作要求
（一）畅通社会监督渠道
持续畅通群众举报投诉渠道，落实医保基金举报奖励制度，充分释放社会监督效能。对核查研判发现的重大案件、风险舆情等问题，严格按照有关规定及时向自治区医保局报告。
（二）压实自查整改责任
组织辖区定点零售药店常态化开展自查自纠，建立健全问题整改台账，坚持举一反三，做实问题查摆、整改销号全流程闭环管理。加强对定点药店自查工作的指导督促，对自查不认真、整改不到位、隐瞒不报的，依法依规严肃处理。
（三）做好政策宣传解读
充分运用官方网站、新媒体、线下宣传等渠道，面向定点零售药店、参保群众开展政策解读，讲清白名单、负面清单、家庭共济政策，引导群众理性使用个人账户资金，营造全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。
本通知于2027年1月1日起正式施行。
