（来源：奥派经济学）
文丨张是之
今天话题略有沉重，给小城市的家长们提个醒，你可能很快就找不到儿科医生了。
3月31日，内蒙古商都县人民医院发布一纸公告，宣布儿科夜间急诊停诊。
原因是，由于儿科仅剩两名医生在岗，已无法覆盖夜间轮班，正式暂停夜间儿科急诊服务。
当地常住人口约17万，这意味着，一旦孩子夜间突发情况，只能转往外地就医。
而最近的急诊，在60公里之外。
这不是个例。
四川夹江县，一家有着84年历史的三级医院，同时关掉了儿科和妇产科。
湖北石首，全市基层新生儿科被撤并；去年，据报道江苏某市区医院因儿科无人坐诊，一天收到14起投诉。
不是因为医生态度差，而是年底前三名医生相继辞职，医院紧急放出五个招聘名额，最后只收到四份简历。
五个坑，四个人，还差一个。
这种缺口，在小城市，正在以肉眼可见的速度扩大。
为什么会出现这种情况？
简单来说，背后真正的问题就两个字——医保。
如果细看的话，这笔账，从一开始就没打算让儿科算过来。
比如说DRG，医保近年来推行的核心改革工具，全名“疾病诊断相关分组付费”。
通俗理解就是：不管你怎么治，医保只给你一口价。
这个病值8000块，你花了1.2万，多出来的4000，医院自己扛。
出发点是遏制过度医疗，看上去好像是没问题。
但问题在于，这套机制，对儿科是一种系统性的错配。
同样一个肺炎，成人科和儿科在DRG里拿到的“一口价”差别不大，但儿童的病情变化远比成人凶险。
孩子的免疫系统还没发育完全，一个看似标准的治疗流程，成人可以按部就班，儿童却可能随时因为感染、高烧，跌进重症。
《经济观察报》曾报道，一位儿童肿瘤医生提到，为了把孩子从感染边缘拉回来，不得不加大用药、加强监护，费用瞬间击穿医保设定的天花板。
然后呢？一旦费用超过医保支付标准，超支部分不再由医保承担，而是直接影响科室乃至医生的绩效收入。
这就是这套制度设计的吊诡之处，医生越是尽力，就越容易亏钱。
更雪上加霜的是，儿科天然就没有“创收”空间。
成人科可以靠高值耗材、手术项目来补贴日常亏损，儿科几乎什么都没有。
《2021中国医院薪酬报告》显示，儿科收入在所有临床科室中排名倒数第一。
拿着所有科室里最低的收入，承担着最高的风险，还要在考核压力下时刻担心超支。
不是医生没有仁心，而是这套定价机制，让他们无法承担仁心的成本。
很明显，这是错的。只要定价机制不变，医生越尽力，越亏钱。
这不是个别现象，这是制度设计的必然结果。
而且，问题才刚刚开始。
更危险的是，它正在引发两个方向的恶性循环，而且两个循环都在加速。
首先，是重症患者的逆向淘汰。
当每一个重症患儿都意味着潜在亏损，医生的本能反应就是“挑病人”。
那些一看就要多花钱的复杂病例，能推就推，让家长带着孩子去上级医院。
没有人愿意这样，但制度把人逼到这里。
于是基层儿科慢慢退化，能看的，最后就只剩发烧、感冒这些小病。
真正需要帮助的重症孩子，反而被系统性地挤出。
基层医疗，本该负责分流和兜底。
一旦基层失去处理中等难度病例的能力，整个医疗体系的压力就会向上集中。
大城市的三甲儿科，永远是人满为患，而县城的儿科，却逐渐沦为摆设。
然后还有，低出生率下的成本困局。
维持一个儿科，不只是养几个医生那么简单。
暖箱、监护仪、呼吸机，这些设备动辄数十万上百万，买回来就开始折旧，不管有没有病人用，每天都在产生成本。
以一台新生儿暖箱为例，设备本身十几万，加上耗材、维护、人员培训，一年的运营成本轻松过六位数。
在大城市，这些成本可以被庞大的就诊人数摊薄。
但在出生率近乎腰斩的县域小城，情况完全不同。
2023年全国出生人口已降至902万，部分地区县域儿科病床使用率，已经不足30%。
床位空着，设备转着，成本跑着，收入归零。
一旦进入这个状态，儿科就会变成医院财报里最难看的那一行。
撤科关科，从“实在撑不住”的无奈之举，变成了精打细算之后的“理性选择”。
这两重循环叠加在一起，最后方向只有一个——把儿科从小城市的医疗体系里，一点点抹去。
还有一件事，比“钱”更廉价，那就是医生的尊严。
儿科历来被称为“哑巴科室”，孩子不会准确表达症状，医生必须靠观察和经验来判断。
成人科查房，三分钟可以交代清楚病情；儿科医生面对的，往往是“患儿+父母+爷爷奶奶”的共同考验。
现在还多了一个角色，家长拿着手机，对着AI搜出来的答案来“监考”医生。
稍有出入，可能就是一次投诉。而在不少二甲、三甲医院，投诉率直接挂钩绩效与医保结算。
为了保住医院评级，风险继续往下转嫁。转嫁给医生的收入，也转嫁给他们的尊严。
结果就是，高风险、高投诉、低收益，成了儿科医生这个职业的真实标签。
年轻医生不愿意来，老医生陆续离开，剩下的人撑到撑不住为止。
回过头来看，这整件事的底层逻辑其实很清楚。
一套不能反映真实成本的定价机制，必然导致供给的扭曲。这就是典型的计划经济。
医保用行政手段，给每个病种定了一口价，但孩子生病的成本不会因为有人拍了个数字就乖乖配合。
现实的复杂性，总要找到出口。出口，就是风险的层层转嫁。
从制度，转嫁到医生；从医生，转嫁到科室；从科室，转嫁到医院；最后，再从医院的账本，转嫁回每一个家庭。
转嫁成什么？转嫁成那辆黑夜里飞驰60公里、车里坐着烧得迷迷糊糊的孩子的车。
这笔账，医院已经算清楚了，所以它把儿科关了。
只是家长的这笔账，恐怕是真的算不清楚了。
最后有必要再提醒大家一句，看清楚大势，小城市、尤其是县城里，未来的医疗资源会更加稀缺。
据我所知，我家乡淄博博山当年全市最好的第一医院，现在也是人才流失严重。
所以，选择有时候真的很重要。
当下，你的资产应该怎么做选择？
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