（来源：医学界）
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目标导向，尽早干预。
撰文丨MSHK
来源丨医学界心血管频道
动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）已成为全球首要死因，血脂异常是其核心可控危险因素。自2018年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）胆固醇指南发布以来，更多高质量循证证据涌现，为此，ACC、AHA联合10余家专业机构共同制定并发布了《2026ACC/AHA血脂异常管理指南》[1]（以下简称《26版指南》，图1），为临床血脂管理提供最新实践框架。
1 指南截图
《26版指南》不局限于胆固醇管理，而是扩展为全谱血脂异常管理，涵盖高胆固醇血症、高甘油三酯血症、脂蛋白(a)升高等方面，强调更早干预、更低目标、更强联合、更个体化的管理理念。本文结合指南核心内容，从风险评估体系、治疗目标、药物治疗策略、特殊人群管理四大方面进行系统解读。
风险评估全面革新：PREVENT模型取代传统公式，更低阈值启动干预
《26版指南》对成人ASCVD一级预防风险评估体系进行了更新，正式启用PREVENT-ASCVD风险评估公式，替代沿用多年的PooledCohort方程，评估年龄下限从40岁下调至30岁，上限覆盖至79岁。
《26版指南》将10年ASCVD风险重新分层：＜3%为低风险，3%~＜5%为临近风险，5%~＜10%为中等风险，≥10%为高风险。与旧版相比，PREVENT公式预测更精准、校准度更高，风险值较PCE降低约40%~50%，因此启动降脂治疗的阈值显著下调，10年风险≥3%即可讨论启动降脂治疗。
同时，《26版指南》强化风险增强因素的地位，包括早发ASCVD家族史、慢性炎症性疾病、Lp(a)≥125nmol/L、hsCRP≥2mg/L、高甘油三酯血症、CKM综合征等。女性还新增生殖相关风险标志物，如早绝经、子痫前期、妊娠期糖尿病等，进一步提升个体化风险判断能力。
此外，冠脉钙化（CAC）评分的地位显著提升，成为Ⅰ类推荐。对于中等风险及部分边缘风险人群，CAC评分可直接指导是否启动、推迟或停用降脂治疗。CAC=0分可暂缓用药，CAC＞0分建议启动治疗：
CAC评分≥1000AU的成人患者：建议他汀类药物作为一线治疗，使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低≥50%的目标以及LDL-C<55mg/dL且非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）<85mg/dL。
CAC评分在300~999AU：建议他汀类药物作为一线治疗，使LDL-C降低≥50%以及LDL-C<70mg/dL和非HDL-C<100mg/dL。强化治疗可增加他汀剂量或在必要时添加依折麦布、PCSK9单克隆抗体或贝派地酸，使LDL-C<55mg/dL和非HDL-C<85mg/dL。
CAC评分100~299AU或>75个标准化百分位：他汀类药物作为一线治疗，使LDL-C<70mg/dL（1.8mmol/L）和非HDL-C<100mg/dL（2.6mmol/L）。
CAC评分1~99AU且低于第75百分位数，或在非心脏CT扫描中偶然发现轻度CAC的成人患者，采用中等强度他汀类药物治疗，使LDL-C降低30%~49%，以及LDL-C<100mg/dL且非HDL-C<130mg/dL。
回归目标导向：LDL-C与非HDL-C目标回归，ApoB与Lp(a)常规检测
《26版指南》重新启用血脂治疗目标值，一级预防人群目标分层清晰：
临近/中等风险：LDL-C＜100mg/dL，非HDL-C＜130mg/dL
高风险：LDL-C＜70mg/dL，非HDL-C＜100mg/dL
二级预防人群目标更为严格：
极高危ASCVD：LDL-C＜55mg/dL，非HDL-C＜85mg/dL
非极高危ASCVD：LDL-C＜70mg/dL，非HDL-C＜100mg/dL
《26版指南》将ApoB纳入常规评估推荐，尤其适用于甘油三酯升高、糖尿病、已达标但仍有残余风险的人群，可更真实反映致动脉粥样硬化颗粒数。
同时，《26版指南》强烈推荐所有成年人终身至少检测一次Lp(a)，≥125nmol/L为风险增高，≥250nmol/L为显著高危，需强化降脂并加强风险管控。家族性高胆固醇血症（FH）人群推荐行基因检测，并对家属进行级联筛查。
药物策略全面升级：他汀为基石，联合治疗更积极，新型药物地位明确
降脂药物治疗延续他汀类为核心的原则，但联合治疗时机大幅提前，不再局限于他汀单药治疗不达标后再联合，而是根据风险分层直接启动早期联合，同时明确各类非他汀药物的适用场景与优先级。
极高危ASCVD患者，推荐高强度他汀+依折麦布/PCSK9抑制剂联合治疗，快速达标；他汀不耐受患者，贝派地酸、依折麦布可作为替代首选。对于严重高胆固醇血症，在最大耐受他汀基础上，可直接联用依折麦布、PCSK9抑制剂、贝派地酸，英克司兰作为小干扰RNA（siRNA）药物，适用于无法耐受或依从性差的患者。
高甘油三酯血症管理更细化：甘油三酯150~499mg/dL，以他汀为基础，降低ASCVD风险；≥500mg/dL时，启动处方级Omega-3脂肪酸、贝特类药物，预防急性胰腺炎；≥1000mg/dL需严格限脂、戒酒，联合营养科干预。
此外，因膳食补充剂获益证据有限，无法替代规范的药物治疗和生活方式干预。《26版指南》不建议血脂异常患者使用膳食补充剂用于降脂治疗。
特殊人群管理细化：儿童、糖尿病、慢性肾脏病、HIV患者全覆盖
《26版指南》大幅扩展特殊人群管理，实现全生命周期覆盖。
儿童与青少年方面，推荐9~11岁常规筛查血脂，有早发ASCVD家族史、严重高胆固醇血症或家族性高胆固醇血症（FH）家族史的儿童，建议从2岁开始筛查。
糖尿病患者是重点干预人群，40~75岁患者无论基线低密度脂蛋白胆固醇水平如何，均推荐中等强度他汀，合并多重危险因素者提升至高强度他汀，严格控制血脂水平。
患有3期或以上慢性肾脏病且临床ASCVD的成人患者，推荐高强度他汀类（联合或不联合依折麦布）和/或PCSK9单克隆抗体治疗。
对于40~75岁接受稳定联合抗逆转录病毒治疗的HIV感染者，建议使用他汀类药物以降低首次ASCVD事件风险，并减缓冠状动脉粥样硬化进展速度。
小结
《2026ACC/AHA血脂异常管理指南》完成了从“强度导向”向“目标导向”的回归，通过更精准的PREVENT风险评估、更低的治疗阈值、更严格的降脂目标、更积极的联合用药以及更全面的特殊人群覆盖，构建了更早、更低、更强、更个体化的现代血脂管理体系。
临床实践中应重点把握：启用PREVENT评估、常规检测Lp(a)与ApoB、以LDL-C目标为核心、他汀联合非他汀药物更积极、特殊人群分层管理。遵循《26版指南》，有助于更精准识别高危人群、更有效降低残余风险，最终显著降低ASCVD发生率与死亡率。
参考文献：
[1]TS, Reynolds HR, Saseen JJ, Shapiro MD,et al.2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Dyslipidemia: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2026 Mar 13. doi: 10.1161/CIR.0000000000001423.
