（来源：经济日报）
转自：经济日报
职工医保和居民医保两者的筹资模式不同。职工医保由用人单位和职工双方共同负担，居民医保则由财政补贴和个人缴费共同筹资。我国基本医保目前主要是地市级统筹，实行属地化管理，医保基金在统筹区内（通常是同一个地级市）维持平衡，各级财政负责对居民医保缴费进行补贴，并对职工医保和居民医保基金平衡担负兜底责任。
在我国基本医疗保险制度建立早期，各个统筹区主要以覆盖本统筹区内的职工和居民为主，他们通常具有本地户籍。随着改革开放深入推进，区域分割、属地化管理的制度模式已不能适应人口大规模流动、就业形式多样化的形势。一是大量流动人口参保难，在就业地和居住地难以参保，回到流出地参保又面临额外成本。二是医保管理难，各个统筹区之间经常处在部分群体重复参保和参保不足的两难境地。三是限制了劳动力的正常流动，不符合积极融入全国统一大市场建设的要求。第七次人口普查数据显示，我国流动人口为3.76亿人，占全国总人口的四分之一，其中跨省流动人口为1.25亿人。
对流动人口的参保问题，国家高度重视，不断完善参保政策。例如，明确有稳定劳动关系的进城务工人员随用人单位参加职工医保；不稳定就业的可以个人身份参加职工医保；参加职工医保有困难的农民工可根据情况选择参加居住地或户籍地居民医保；大力推进异地就医直接结算工作，简化和优化异地就医备案方式，方便农民工等各类人群异地就医享受待遇等。
党的二十届三中全会围绕健全社会保障体系作出部署，提出“健全灵活就业人员、农民工、新就业形态人员社保制度”“全面取消在就业地参保户籍限制”。2024年8月，国办印发《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，强调进一步放开放宽在常住地、就业地参加基本医保的户籍限制。今年1月，国家发展改革委发布《全国统一大市场建设指引（试行）》，要求各地区不得在户籍、地域、身份、档案、人事关系等方面设置影响人才流动的政策性障碍。
近年来，不少城市参保户籍限制逐步放宽直至取消，同时落户门槛也在降低。但从各地实践情况看，以下几类人群的待遇保障还存在一些差异。
一是在就业地有稳定就业和固定单位的流动人口。目前，他们参加就业地的职工医保不再受户籍限制。早在2006年，国务院印发的《关于解决农民工问题的若干意见》明确，有条件的地方可直接将稳定就业的农民工纳入城镇职工基本医疗保险。据了解，所有地区都已落实了符合条件的非户籍就业职工参加就业地职工医保的要求。
二是非本地户籍的灵活就业人员。灵活就业人员没有稳定的劳动关系，因此在参加职工医保时就没有单位为其缴纳单位承担的那部分参保费用。职工医保制度建立之初，多数地区不允许灵活就业人员参保。随着我国鼓励和支持灵活就业政策的不断出台，各地陆续放开灵活就业人员参加职工医保的政策限制，允许灵活就业人员自己承担所有缴费参加当地职工医保，缴费费率和缴费基数可适当降低。但由于涉及各地财政对职工医保的兜底责任以及人口管理问题，多数地区并未放开非本地户籍人口以灵活就业人员身份参加职工医保。2020年，国办发布《关于支持多渠道灵活就业的意见》，强调加大对灵活就业人员的保障支持。多数城市陆续放开政策限制。例如，上海市出台关于灵活就业人员参加本市职工基本养老、职工基本医疗保险有关问题的通知，明确符合条件的外省市户籍灵活就业人员可在本地参保。
三是外来的、非就业的居民，主要是学生、随迁的儿童、老人以及其他未被职工医保覆盖的群体。由于居民医保在参保缴费时直接涉及财政补贴，而各地财政状况存在差异，地区补贴水平也有差距，往往一些大城市的补贴额与中小城市有几倍之差，因此多数地区未放开非本地户籍居民参保。近年来，随着公共服务均等化不断推进，一些地区开始放开非本地户籍居民在本地参加居民医保的限制。比如天津，外地户籍居民只要在天津居住且有参保意愿均可参加当地的居民医保。
今年6月，中办、国办发布的《关于进一步保障和改善民生 着力解决群众急难愁盼的意见》提出，全面取消在就业地参加社会保险的户籍限制，健全参保激励约束机制，完善转移接续机制，稳妥有序提高城镇就业人员参加职工基本养老保险和医疗保险比例。未来，需积极稳妥推进非本地户籍人口在就业地和居住地参加基本医保，创新特大城市人口管理模式，发挥各地基层网格化管理优势。建立以常住人口为基础的全国统一的参保人员信息库，解决重复参保、规避参保等问题，全面提高参保质量。做实地市级统筹、推进省级统筹，建立更高层次的基金调剂机制，全面打破基本医保的区域分割，推动民生建设更加公平、均衡、普惠、可及。
（作者系中国社会科学院经济研究所公共经济学研究室主任、中国社会科学院大学教授）
