基本医保，职工医保，城乡居民医保，医保筹资，医保支出，DRG/DIP
本篇报告主要介绍我国基本医保的筹资现状和支出现状，并通过分析医保筹资机制和支出机制，探讨医保改革的主要方向。
基本医保筹资现状：根据国家医保局数据，2015-2024年，基本医保基金收入从11,193亿元增至34,810亿元，年复合增速达到13.4%，不过近年筹资增速有所放缓，2024年同比增速为3.4%。从我国卫生费用筹资结构看，医保基金承担了较大的卫生筹资责任，医保收入占卫生总费用比例达37%。从医保筹资结构看，职工医保收入占68%，城乡居民医保收入占32%，二者由于覆盖人群、筹资机制等不同，形成一定筹资差距，职工医保结余状况较好，城乡居民医保结余呈一定“紧平衡”状态。
基本医保筹资机制：1）职工医保按比例筹资，保费由职工单位和个人共同承担，费基为职工工资，单位平均费率约8.5%，个人费率2%，缴费金额相对较高，筹资能力相对较强，对财政补贴依赖不高；职工医保的筹资机制较为稳定，近年主要建立职工医保共济制度，优化筹资结构。2）城乡居民医保按定额筹资，保费由个人缴费和各级财政补助构成，其中财政补贴为主要来源，占总筹资的60%以上；居民医保以二十多年不间断地投入增长，造就了全球覆盖人口最广的基本医疗保障网，2024年缴费标准为财政补助670元/人/年，个人缴费400元/人/年，各地区会根据实际情况在国家标准上进行相应调整。
基本医保支出现状：2015-2024年，基本医保基金支出从9,312亿元增至29,676亿元，复合增速为13.7%，略高于同期医保收入复合增速。从医保支出结构看，职工医保支出占比64%，城乡居民医保支出占比36%。由于我国医保支出增速快于GDP增速，医保支出占GDP的比例逐年提升，2015-2024年，我国医保支出占GDP比例由1.3%提升至2.2%。不过，参考国际经验看，2022年，美国、德国、日本的该比例分别达到8.9%、9.4%、8.6%，我国医保支出占GDP比例仍然偏低，考虑到人口老龄化加速，参保人员医保待遇提升，医保门诊统筹扩面等因素，预计这一比例可能进一步提升。
基本医保支出机制：国家医保局积极发挥医保基金的战略购买作用，主导推进了医保目录动态调整、药品器械带量采购、医保支付方式改革、医疗服务价格项目改革等体制改革，统一协调医保支出机制。其中，在医保支付改革方面，推进“按项目付费”转向“按病种付费”，即DRG/DIP支付改革，有效控制医疗费用，保证医保基金的可持续运营。
医保改革亟待推进：尽管当前医保基金运行安全，结余趋稳，支出过快增长态势有所遏制；但人口老龄化下，医保支出压力持续提升，而财政补贴比重提升的稳定性不足，因此需要加大力度推动医保筹资、支出机制改革，重点从“开源”和“节流”两条主线展开：一是“开源”，提升基金医保总体筹资能力，包括优化职工医保筹资结构；建立城乡居民医保参保激励机制，加大城乡居民医保的财政补贴力度。二是“节流”，加强医保控费，推进以DRG/DIP为代表的医保支付端控费，以及药械集采、医保谈判等药械使用端控费。
医保支付改革主要影响：按病种付费通过 “打包支付、超支自付、结余留用” 机制，促使医疗机构运营模式从 “项目创收” 转向 “质效提升”。医疗服务方面，推动诊疗标准化与资源合理配置，促进医疗服务从“按量付费”转向“按质付费”。药品与器械方面，推动临床使用从“高价低效”转向“高性价比”产品，加速集采落地与国产替代。医保方面，推动“被动支付”转向“主动控费”，提升医保使用效率，保障医保长期可持续发展。
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