对于许多人来说，结核病这个名词似乎只存在于儿童时期的疫苗接种或者体检活动之中，以至于让人产生它已经快要退出历史舞台的错觉。实际上，世界卫生组织最新发表的《2024年全球结核病报告》显示：2023年全球结核病新发患者数约为1080万例，且近3年一直呈现增长趋势。我国2023年估算的结核病新发患者数为74.1万。可见，结核病依然是我国乃至全球范围内危害人类生命健康的重要传染病。
3月24日是世界防治结核病日，让我们一起回顾结核病的历史和现状，更深入地了解这种伴随人类已久、“阴魂不散”的传染病。
文 | 陈婧 谷晓阳 首都医科大学医学人文学院
编辑 | 王乙雯 瞭望智库
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古老的疾病
结核病是由结核分枝杆菌引起、人畜共患的一种传染病，可感染人体任何一个器官，最常见的是肺，故人们又常称其为肺结核。结核分枝杆菌种属众多，其中最值得注意的是牛分枝杆菌和可感染人的结核分枝杆菌，前者感染牛后可以通过牛奶传播至人体，后者可通过空气传播感染人体。人感染后典型症状表现为慢性咳嗽、咳血、发热、盗汗、食欲不振、体重减轻等，急性发病时如果没有及时治疗，死亡率颇高。
德国著名微生物学家罗伯特·科赫绘制的受感染组织中的结核分枝杆菌的插图。
生活在不同地区的古人都不约而同地注意到了结核病“让人消瘦”的特质，这在结核病的名称上便有所体现。古代中国人曾经将之称为“肺痨、痨病”，古代西方人也曾将之称作“consumption（消耗）”。人们观察到患有结核病会让人苍白、消瘦，又将其称为“白色瘟疫”。直到19世纪初，我们现在所熟知的疾病名称“结核”（tuberculosis）才被创造出来。德国医生、病理学家舍恩勒应该是最早使用“tuberculosis”这个词汇的人，其拉丁文“tuberculum”原意为小肿块或者凸起，可能是在描述结核病患者死后病理解剖时发现的皮肤或器官上的圆形小结块、小凸起。
结核病是已知、最古老的传染病之一。据推测，结核病的病原体很可能在一亿五千万年前就已存在。大约在三百万年前，结核病的早期菌株类型曾感染了东非的原始人类。有关结核菌株侵袭人类的考古证据遍布世界各地：在德国，距今七千年以前的古代人类遗体的第四、第五胸椎上发现了典型的结核性病变。公元前二千五百年的埃及第五王朝的木乃伊身上，有骨关节结核的痕迹。我国马王堆一号汉墓出土的二千一百年前的女尸，左肺就存在结核钙化灶。
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城市化和结核病
16世纪至18世纪，在城市人口迅速增长的欧洲国家，结核病的感染率和死亡率已有显著增加。随着18世纪工业化和城市化推进，结核病尤其是肺结核在欧洲、非洲、南北美洲、亚洲的许多地区成为一种流行病。对伦敦、巴黎和其他主要工业城市里死亡人群的尸检显示：即便死者的死因并不是肺结核，但很多人都曾在生命的某一时段感染过结核病。
人们试图从环境与生活方式方面总结出一些规律，以便找到这种流行病的发病端倪：酗酒、抽烟和不健康作息的人似乎更易得肺结核；生活在潮湿和不干净的环境中的人易得该病……基于这些观察和当时流行的医学理念，这一时期逐渐兴起了一种“空气疗法”：即通过新鲜的空气和健康的生活方式来治疗肺结核，因此，许多风景秀丽，空气清新之地都建起了结核病疗养院。德国作家托马斯·曼的名作《魔山》正是以他在瑞士达沃斯疗养院的经历为蓝本创作的。
电影《魔山》剧照。
同时，由于结核病感染率很高，成千上万的患者渴望被治好，这也使得各种“富有创意”的疗法和“心怀不轨”的庸医有了可乘之机。当时，结核病的流行疗法包括但不限于使用木馏油、薄荷油、苯酚甚至砒霜等，通过口服或吸入的方式摄入；甚至有时使用注射入肺的方式来治疗肺结核病。这些治疗方式不仅无用，甚至对人体有不小的损害。
德国著名微生物学家罗伯特·科赫。图片来源：诺贝尔奖官网
在19世纪之前，虽然人们会有意识将患结核病的患者与普通人群隔开，但一直没有确切证据证明这是一种传染性疾病。直到1865年，法国军医吉恩-安托万·维尔曼通过实验证明了肺结核可以传染。1882年，德国著名微生物学家罗伯特·科赫成功分离出了结核病的致病原——结核分枝杆菌，科赫后来也因对结核病的贡献获得了诺贝尔生理学或医学奖。科赫的研究使后来的研究者将肺结核的主要传播途径认定为干燥的痰液，于是，清除公共和私人场合的灰尘、不准随地吐痰、对肺结核患者周围环境和物品消毒等，成为许多国家和政府的法规。
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结核病流行的减退
与许多人的“刻板印象”不同，实际上，早在19世纪后半叶、在如今最常用的结核药物发明之前，结核病的病死率已经呈现出快速下降的趋势了。除了此前提到的预防方式，政府通过取消童工、缩短成人工时等措施保障了工人的休息时长，在一定程度上改善了工人的健康状况。政府职能的改善以及此前暴发过的霍乱等疫情也促进了整个工业化城市基本卫生状况的改进。可以说，当时结核病的病死率快速下降，是医学发展、公共卫生政策等多方面因素共同作用的结果。
科赫继发现结核分枝杆菌后，用含甘油的溶液从结核分枝杆菌中提取了一种物质，将其命名为“科赫淋巴液”（Koch’s lymph），这就是后来的结核菌素的原型。结核菌素试验现在是结核病诊断中比较便宜、便捷的参考依据之一，即：将一定剂量的结核菌素皮内注射，24至48小时后，通过观察皮肤的免疫反应来判断病人是否患有结核病。
20世纪20年代，X射线的发现为结核病诊断提供了更有力的工具。X射线使得医生能在身体出现明显病变前观察到结核相关病变，成为广泛应用的筛查结核病的工具，这极大地提高了结核病的检出率。1921年，法国疫苗学家阿尔贝·卡尔梅特和卡米耶·介朗培养出了一株低毒的牛型结核分枝杆菌（Mycobacterium bovis），用这株结核分枝杆菌开发出疫苗接种在人身上，可保护婴儿免得结核病，后来，疫苗的标准化生产使得婴儿的结核病预防变得规范。为了纪念这两位科学家，人们将其命名为卡介苗。
1944年，美国新泽西州立罗格斯大学的瓦克斯曼实验团队发明了链霉素，为结核病治疗带来一线生机，瓦克斯曼也因此获得了诺贝尔生理学或医学奖。1952年，异烟肼作为疗效更好、价格更低廉的药物被发明。随后吡嗪酰胺、乙胺丁醇、利福平等药物相继上市。20世纪40至60年代，抗结核化学药物的相继发明使得结核病的药物治疗选择逐渐多样化。
近代时期，中国城市化和工业化进程虽然较慢，但结核病流行情况依然严峻，公共卫生状况落后加之人民群众生活水平较低，结核病患者存在着“十痨九死”的说法。20世纪30年代，中国效仿西方开展结核病疗养院休养的方式，但效果并不显著。
中华人民共和国成立后，我国制定结核病防治方针、逐渐建立了结核病防治机构，全面开展卡介苗接种和化学治疗，同时还开展防痨宣传教育。
1979年，第一次全国结核病流行病学抽样调查时，全国活动性肺结核患病率从1750/10万下降至717/10万。在此基础上，我国进一步制定了《1981年至1990年全国结核病防治工作规划》，此规划对于全面建成结核病防治网、健全疫情登记报告制度、病人规律服药率、新生儿接种率等提出了具体可行的要求。1981年至1990年实施的第一个结核病防治工作十年规划成为中国防痨史上的里程碑。
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“白色瘟疫”再度来袭
绝大部分地区的结核病发病率随着抗结核药物的发明呈现下降趋势，全球范围内的结核病防治似乎取得了令人乐观的效果。但20世纪80年代中期，结核病在全球范围内的发病率又开始回升。据美国疾病控制与预防中心（CDC）自1953年起每年登记的结核病发病例数显示，自1953年以来一直下降的病例数自1985年起突然回升。此后，意大利、丹麦、瑞士、法国、荷兰、瑞典等多个发达国家的结核病例数呈现出不同程度的“反弹”。
结核菌的耐药是结核病再度来袭的重要原因之一。由于结核病治疗周期通常为六个月及以上，许多国家和地区都存在病人服药不规律等问题，加之结核分枝杆菌本身极易耐药和变异，使得一次性治愈率不高，复治成功困难。对一线结核治疗药物具有抗药性的结核称作多药抗药性结核，而在此基础上，对利福平和异烟肼这两种基础的抗结核药物有抗药性，且对全部喹诺酮类药物以及至少对二线治疗结核药物中的一种具有抗药性的结核病称为广泛耐药结核。
目前，耐多药和广泛耐药结核分枝杆菌感染在世界范围内广泛流行。世界卫生组织估计，2023年，全球估算新发耐多药结核病/利福平耐药结核病(MDR/RR-TB)患者约40万例。全球MDR/RR-TB负担排名前5名的国家，其估算例数就占全球的56.3%。其中，我国居全球第4位。
除了耐药问题，结核病的发病条件可用“多因一果”来阐释，即：结核分枝杆菌只是一个直接原因。某些条件下，如当人体免疫力降低、公共卫生环境恶劣等都可能诱发结核病。比如，近年来发病率升高的艾滋病（AIDS）就是诱发结核病的一大因素。艾滋病会破坏人体免疫系统，艾滋病患者更易感染结核病，且艾滋病患者的首要死亡原因就是结核病。HIV阴性者感染结核分枝杆菌后，一生中发生结核病的几率只有10％；而HIV阳性者感染结核分枝杆菌后发生结核病的几率增高至50％。
类似地，糖尿病患者由于代谢紊乱、营养不良、免疫功能下降，也更易受结核分枝杆菌感染而出现结核病。他们体内血糖的增加又有利于结核分枝杆菌的繁殖，这进一步加大了此类人群成为结核病“受害者”的可能性。
除此之外，人为的“忽视”也是结核病去而复返的原因。在一些此前结核病疫情控制良好的发达国家，政府基于先前的成功经验而忽视对相关公共卫生系统的建设，也是导致结核病再度流行的重要原因。
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终结之路，任重道远
20世纪90年代，世界卫生组织重新重视结核病问题，推出“全程督导短程化学治疗”（Directly Observed Treatment Short-course，DOTS）策略，旨在提高结核病的治愈率并减少耐药性的产生。其核心要素有五个：政府承诺与支持、痰涂片显微镜检查、标准化短程化学治疗、直接观察治疗、定期监测与评估。其中直接观察治疗是指患者在医护人员或经过培训的志愿者的直接观察下服药，确保患者按时、按量完成治疗，可提高患者的依从性，减少因中断治疗导致的治疗失败和耐药性。除此之外，全球抗击艾滋病、结核病和疟疾基金等国际组织的成立，也为结核病防控提供了资金支持。
老年人做结核病筛查。图源：重庆市结核病防治所
2014年，世界卫生组织将DOTS策略扩展为“终结结核病流行策略”，2015年作出全球结核病控制规划。此次策略目标是在2035年彻底终结全球结核病流行。2018年联合国召开了首次防治结核病问题高级别会议，主题为“联合终结结核病：应对全球流行的紧急行动”，加速全球终止结核病行动的进展。有近120个国家和800个合作伙伴承诺要按照《终止结核病莫斯科宣言》加快终止结核病的行动。
我国也积极参与其中，进一步完善了我国的结核病控制策略；《“健康中国2030”规划纲要》具体指出要“建立结核病防治综合服务模式，加强耐多药肺结核筛查和监测，规范肺结核诊疗管理”，为新时代结核病防治工作提出了具体的策略和措施。
根据世界卫生组织的终结结核病流行策略，离我们最近的2025年目标是发病率降低50%，死亡人数减少75%。但最新的2023年统计数据显示，全球结核病死亡数下降了23%，仅是该目标的1/3。
在科赫分离病原菌之前，人们对结核病的认知虽不算确切，但已可以采取一定措施防止疾病肆虐。病因的清晰认知以及治疗方法的推进使得疾病防控更加有理可依，但从20世纪50年代以后的结核病防控历史来看，在人民生活水平低、医疗条件不完善的国家，结核病病死率依然很高。历史已经提示我们，仅仅通过特效药是不能消灭结核病的，疾病防治体系的优化、筛查能力的提高、治疗的规范化、疾病传播的控制、贫困患者的帮扶和疾病知识的宣传等措施都要放到同等重要的位置上来。
2023年全球共有125万人死于结核病（其中包括16.1万名艾滋病毒感染者）。世界范围内，结核病可能又会重新成为全球由单一传染性病原体导致死亡的首要原因。于国家而言，完全消灭结核病仍任重道远；于个人而言，我们仍需要对结核病保持警惕。
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