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酸相关性疾病是一类与胃酸分泌相关的疾病，包括胃食管反流病（GERD）、幽门螺杆菌（Hp）感染、消化性溃疡（PU）等，抑酸药物在其治疗中发挥重要作用[1]。钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）是新一代抑酸药物，可通过阻断H+/K+-ATP酶的钾离子交换通道，竞争性、可逆性抑制胃酸分泌，抑酸效果优于质子泵抑制剂（PPI）[1]。
目前，我国上市的P-CAB包括伏诺拉生、替戈拉生、凯普拉生。那么，你知道这些“拉生”在酸相关性疾病中该如何应用吗？美国胃肠病学协会（AGA）近期发布的《P-CAB纳入临床实践的专家建议》（以下简称“专家建议”，图1）为广大临床医生提供了思路[2]。现将重点撷取如下，以飨读者。
01
GERD治疗：P-CAB的应用要视情况而定
对伴有未经调查的烧心症状、非糜烂性反流病（NERD）、不同严重程度[洛杉矶分级（LA）]的反流性食管炎（RE）患者，《专家建议》分别制定了相应的P-CAB应用建议：
01
伴有未经调查的烧心症状患者与非糜烂性反流病（NERD）：
*在我国，伏诺拉生、替戈拉生、凯普拉生均未获批NERD适应证（截止至2024年10月9日）。
临床中，部分疑似反流的症状不一定与持续的酸反流有关[2]。而在此情况下，进一步强化抑酸治疗并不一定能够改善症状[2]。对于NERD患者，相比于RE，P-CAB缺少对其治疗的有力证据[2]。另外，在美国，P-CAB的可及性与使用成本均不如PPI，且P-CAB尚缺乏长期安全数据[2]。
鉴于此，《专家建议》认为，对于伴有未经调查的烧心症状患者与NERD患者，医生不应将P-CAB作为一线治疗方案[2]。
但是，每日2次PPI治疗失败、有酸反流记录的患者可使用P-CAB[2]。对于伴有烧心症状且对先前的抑酸治疗应答的患者，虽然目前没有足够的证据支持临床医生将P-CAB作为一线按需治疗药物，但其快速起效的抑酸作用提高了其在这一人群中的实用性[2]。且相比于维持治疗，在按需治疗中，P-CAB使用成本这一问题并不那么突出[2]。
02
轻度RE（LA-A/B级）：
在轻度RE的治疗中，P-CAB的疗效与PPI相似[2]。鉴于此，《专家建议》认为，医生一般不应将P-CAB作为轻度RE患者的一线治疗，但是若患者每日两次PPI治疗失败、有酸反流记录的患者可使用P-CAB[2]。
03
重度RE（LA-C/D级）：
聚焦LA-C/D级RE患者的分析表明，P-CAB黏膜愈合和维持愈合的效果优于PPI[2]。《专家建议》表示，P-CAB可作为重度RE（LA-C/D级）患者黏膜愈合和维持愈合的治疗选择[2]。
*在我国，伏诺拉生已获批RE初始治疗与维持治疗适应证，替戈拉生、凯普拉生仅获批RE初始治疗适应证（截止至2024年10月9日）。
然而，目前P-CAB在美国的使用成本较高，且缺乏与双倍剂量PPI的随机对照试验，因此，尚不清楚经内镜观察的疗效优于标准剂量PPI是否能够证明将P-CAB作为常规一线治疗是合理的[2]。
02
根除Hp：抑酸药物可选用P-CAB
*在我国，仅伏诺拉生获批与适当的抗生素联用以根除Hp适应证（截止至2024年10月9日）。
目前，已有大量研究探索了含P-CAB的Hp根除方案疗效（主要在东亚人群中）[2]。纳入了7项随机试验的分析表明，含P-CAB伏诺拉生的Hp一线根除方案的合并根除率显著高于含PPI的根除方案[2]。此外，Hp根除治疗疗程较短，相比于其他适应证，Hp根除治疗中减少了对P-CAB使用成本和安全性的潜在担忧[2]。
因此，《专家建议》认为，在大多数Hp感染者的根除方案中，临床应使用P-CAB代替PPI[2]。
03
PU：一线疗法证据不足
*在我国，替戈拉生、凯普拉生仅获批十二指肠溃疡适应证，伏诺拉生暂未获批PU相关适应证（截止至2024年10月9日）。
诚然，已有研究评估了P-CAB与PPI治疗PU或预防继发性PU的疗效，证实P-CAB非劣于PPI[2]。但考虑到P-CAB在美国的使用成本与可及性，《专家建议》表示，临床一般不应将P-CAB作为治疗或预防PU的一线疗法[2]。
另外，出血是PU的常见并发症[3]。P-CAB起效迅速，已在部分研究中显示出对消化性溃疡出血（PUB）的潜在获益，提高了其在PUB患者中应用的可能性[2]。但P-CAB作为胃十二指肠溃疡出血和出血高危溃疡患者的一线治疗仍缺少有力证据[2]。
不同临床场景中，《专家建议》对P-CAB的应用分别给出了建议（图2）[2]。
04
结语
总而言之，P-CAB在GERD、Hp感染和PU等酸相关性疾病中具有较好的应用前景（起效迅速、抑酸时间长、服药时间灵活、不受CYP2C19基因多态性影响等），但其长期安全性与成本效益仍需进一步评估[2]。期待未来有更多P-CAB研究数据公布，为其在全球更广泛的应用进一步增添有力证据。
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患者信息：男，28岁
临床诊断：胃溃疡、幽门螺杆菌感染
处方用药：
伏诺拉生片 20mg qd po
阿莫西林分散片 1g bid po
参考文献：
[1]袁耀宗.酸相关性疾病的抑酸标准及抑酸药物选择[J].中华消化杂志,2023,43(09):579-582.
[2]Patel A, Laine L, Moayyedi P, Wu J. AGA Clinical Practice Update on Integrating Potassium-Competitive Acid Blockers Into Clinical Practice: Expert Review. Gastroenterology. 2024 Sep 11:S0016-5085(24)05226-0.
[3]中华消化杂志编辑委员会.消化性溃疡诊断与治疗共识意见(2022年，上海)[J].中华消化杂志,2023,43(03):176-192.
责任编辑：林零
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