转自：医学界
规范血钾监测和合理使用新型钾离子结合剂，可以有效降低高钾血症的风险，确保患者能够接受指南推荐的最佳治疗方案！
心力衰竭是一种在全球范围内高发的慢性疾病，不仅严重降低患者的生活质量，还显著增加了死亡风险。近年来，随着治疗手段的不断进步，尤其是肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）的广泛应用，心衰患者的预后得到了明显改善。然而，高钾血症这一RAASi治疗的常见副作用，严重影响了治疗的连续性和效果，成为亟待解决的临床问题。对此，北京医院的杨杰孚教授及其团队在2024年欧洲心脏病学会年会（ESC 2024）上发布了最新研究，揭示了高钾血症在中国心衰患者中的流行情况及其对治疗的影响，为临床决策提供了重要参考。为此，医学界特邀杨杰孚教授解读研究结果并分享心衰合并高钾血症管理经验，现整理如下，以飨读者。
中国心衰住院患者高钾血症的流行病学：6.6%的发病率与预后挑战
在ESC 2024上，杨杰孚教授团队发布的研究首先对中国心力衰竭住院患者中高钾血症的流行情况及其临床影响进行了深入分析[1]。
研究显示在410,781名住院心衰患者中，约有6.6%的人在住院期间经历了高钾血症，其中患有高钾血症的心衰患者较血钾正常患者而言，其糖尿病和慢性肾病的患病率显著更高，而出院时RAASi使用率更低。其次，即便是在住院期间未出现高钾血症的患者，出院一年内发生高钾血症的比例也高达6.6%。另外高钾血症与更高的死亡率之间存在显著关联，其中高钾血症患者的一年全因死亡率达到18.0%，远高于正常血钾水平患者的9.1%，而且在校正年龄、性别和合并症以后，高钾血症依然是全因死亡的独立危险因素（OR=1.44, 95% CI:1.34-1.55; P＜0.01）（表1）
表1：心衰患者出院12个月全因死亡的logistics回归分析[1]
研究表明高钾血症的发生不仅与心衰的病理机制有关，还与患者的整体健康状况密切相关。与健康状态较差的患者相比，合并症的存在可能进一步加重高钾血症的风险和临床表现，从而对治疗提出更高要求。此外，出院后的血钾监测和管理应被纳入心衰患者的长期管理计划中，以预防和控制高钾血症的发生，从而降低其对患者预后的不良影响。
杨杰孚教授总结道，常规血钾监测和积极管理在心衰患者的全周期管理中都具有至关重要的作用。通过早期识别和处理高钾血症，尤其是高危人群，临床医生可以显著改善患者的长期预后，减少心血管事件的发生率。
心衰治疗中高钾血症的发生率：23.2%的停药风险与治疗连续性
同时，研究还聚焦了高钾血症对心衰药物治疗的影响，为心衰药物治疗提供了新的视角[2]。
研究纳入了131,173名HFrEF住院患者的出院和随访数据，发现患有高钾血症的患者在出院时接受肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）和醛固酮受体拮抗剂（MRA）治疗的比例显著低于正常血钾的患者，具体为73.5% vs 81.9%（RASi）、77.1% vs 85.4%（MRA）。其次，高钾血症患者出院时处方低剂量RASi和MRA的趋势明显，未达到中国心力衰竭管理指南推荐的目标剂量≥50%的显著比例。更为重要的是，该研究还表明尽管正常血钾水平和高钾血症患者出院后一年内的RASi和MRA停药率没有显著差异，但是中至重度高钾血症患者相较正常血钾水平患者更有可能在出院后一年内停止RASi（23.2% vs. 19.3%，P<0.001）和MRA (28.4% vs. 27.6%，P<0.001)。
表2：不同血钾水平的心衰患者出院后RASi和MRA的停药比例[2]
因此，研究证实高钾血症是影响RAASi治疗的一大障碍，它不仅影响了患者接受RAASi治疗的比例和剂量，还直接影响了治疗的持续性和有效性，将对患者的长期预后产生了不利影响。为此，如何在不引发高钾血症的情况下优化RAASi的使用，成为当前心衰管理中的关键问题。
对此，杨杰孚教授指出在制定治疗方案时，临床医生需密切监测患者的血钾水平，并根据情况灵活调整治疗策略，包括联合应用降钾药物，以最大程度地发挥RAASi的治疗效果，同时降低高钾血症的发生风险。
治疗高钾血症，钾离子结合剂带来新的选择
实际上，针对心衰患者中高钾血症的管理，近年来医学界不断探索更为有效的治疗策略。2024年发布的《心力衰竭药物治疗相关高钾血症防治专家共识》[3]对钾离子结合剂的规范应用给予了高度关注。
钾离子结合剂是近年来研发出的治疗高钾血症的药物，该药可在胃肠道内高选择性地捕获钾离子，减少肠道内钾吸收而快速降钾。钾离子结合剂既可以用于高钾血症纠正阶段，也能实现血钾水平的长期控制。既往研究显示，使用钾离子结合剂的患者中87%可继续使用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）/血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和MRA，或增加这些药物的剂量[4]。因此，专家共识明确指出钾离子结合剂有助于RASi/ARNI和MRA等心力衰竭治疗药物的规范应用。此外，该专家共识还针对性地提出了RAASi治疗相关高钾血症的处理原则（图1）。
· 总结 ·
高钾血症在我国心衰患者中具有较高的患病率和发病率，并显著影响RAASi的使用和患者的长期预后。因此，加强高钾血症的管理对于心衰患者的治疗至关重要。通过常规的血钾监测、合理使用钾离子结合剂等药物，以及个体化的治疗策略，可以有效降低高钾血症的风险，确保患者能够接受指南推荐的最佳治疗方案，从而改善其长期预后。未来的研究和临床实践应继续关注这一领域，不断优化管理策略，以进一步降低心衰患者的疾病负担。
专家简介
杨杰孚 教授
北京医院心脏中心主任、主任医师、教授、博士生导师
十三届全国政协委员、享受国务院政府津贴、中央保健委员会专家组成员
主要专业方向：心脏起搏及电生理、心力衰竭、复杂心血管疾病的防治
中华医学会心血管病分会副主任委员
中华医学会心电生理和起搏分会副主任委员（2014-2021）
中国老年医学会心电及心功能分会会长
中国心力衰竭联盟主席
中国医师学会心血管病分会常委、心衰学组组长
中国老年保健研究会老年心血管病分会副会长
《中国介入心脏病杂志》副主编
《中华心血管病杂志》编委及《中华心律失常杂志》编委等
小调研
参考文献：
[1].Hyperkalemia in Hospitalized Heart Failure Patients In China: Insights from a Nationwide Registry Cohort Study.ESC 2024.
[2].The impact of hyperkalemia on Renin-Angiotensin-Aldosterone system inhibitor therapy in patients with reduced ejection fraction: results from a nationwide Chinese registry.ESC 2024.
[3].中国医师协会心血管内科医师分会,中国老年医学学会心电与心功能分会,周京敏,等. 心力衰竭药物治疗相关高钾血症防治专家共识[J]. 中国循环杂志,2024,39(6):537-546.
[4].Spinowitz BS, et al. Sodium zirconium cyclosilicate among individuals with hyperkalemia: a 12-month phase 3 study[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2019, 14(6): 798-809.
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审批编码：CN-143260 过期日期：2025-3-5
（转自：医学界）
