转自：南京晨报
“挂一个号，先是护士详细问我的病史，接着专科医生给我诊断，完了公卫医生还给我宣教，一个门诊解决了我的所有健康和疑问。这个门诊开得好！”对于家门口社区医院新开的慢病融门诊，家住大光路的张大妈赞不绝口。
据了解，为了将社区百姓健康有效地管起来，让老百姓喜欢在“家门口”看病，南京不断创新服务，赋能社区医疗，成立慢病管理融门诊，将专科医生、公卫护士组合到一个门诊，让社区居民在一个诊室体验到一站式慢病管理服务。记者了解到，“一医一护一诊室”新健康管理模式，正成为百姓的“贴身管家”。
慢病融门诊 医生和护士同“坐镇”管健康
走进大光路社区卫生服务中心融门诊诊间，护士周莎莎坐在入口，她既是医生的助手，协助医生做好健康教育等，也为患者提供公卫服务。一旁，则是医生的诊桌，旁边的墙上安装着包括检耳镜、眼底镜、指脉氧、血糖仪等全科诊疗一体机，常规检查基本都能在该诊间完成。
据周莎莎介绍，融门诊其中一个特点就是将公卫门诊化。“我原来就和沈芳芳医生是一个家庭医生团队的。”周莎莎表示，之前她的主要工作是完成家庭医生签约、慢病筛查和并发症筛查等，现在的工作内容和之前差不多，最大的区别是和医生组成团队同时上门诊，可以第一时间为患者提供相应的服务。“患者通过医保卡或身份证，可以直接在电脑上查看到他的情况，慢病管理是否达标、近期是否需要复查等等都一目了然，我也可以及时提出相应的建议。”
“一医一护配合的融门诊可以让诊疗更有持续性。”该融门诊医生沈芳芳副主任医师在接受记者采访时表示，患者多的时候，根本就没有时间和他们交流太多，有了护士助手后，后续的工作就可以请护士落实。护士的加入，既增加了医患的黏性，也让患者院外的安全性有了保障。
在没有融门诊的时候，沈芳芳也经常会给一些特殊的患者打电话回访。有一位患者接到她的回访电话时激动地说：“医生亲自给我打电话关心我的病情，感觉就像有个医生朋友一样，真是太好了！”这位异常开心的患者很快就带着家人到该中心签约了家庭医生。
服务百花齐放 从“单打独斗”转为“强强联手”
张大妈健康管理的成功是南京基层融门诊服务居民的一个生动缩影。2016年10月16日，南京西岗社区卫生服务中心首开慢病门诊，如今成了基层融门诊的一张名片。
“开设慢病门诊的背景是当时的家庭医生签约服务，签约的都是高血压、糖尿病等慢性病人群，我们就想在哪里为这些签约的高血压、糖尿病患者服务呢？所以我们就开设了慢病门诊。”该中心副主任周霞告诉记者，与其他中心融门诊不同的是，他们的慢病门诊采用了“三固定”模式。
所谓“三固定”就是固定地点、固定时间、固定医生。其中，固定地点就是慢病门诊只用于家庭医生为慢病患者提供服务；固定时间和固定医生则是慢病管理医生会在每周固定的时间上慢病门诊，从而形成了稳定的医患关系，提高了医患之间的黏性。
周霞介绍，在固定医生的同时，门诊也固定了家庭医生助理，各种随访、各种生活行为因素干预都是由家庭医生助理来完成的。
在大光路社区卫生服务中心，融门诊为每一位患者制定了一张留在医院的公卫卡，一本给患者的慢病管理手册。公卫卡中存储了患者所有公卫相关的信息，慢病管理手册则记录着患者的慢病管理信息，让患者对自己的慢病管理做到心中有数，医患携手做好慢病管理，提高慢病指标达标率。大光路社区卫生服务中心主任周晓明表示，中心开设融门诊，增强了医患黏性，有效提高了辖区慢病患者指标的达标率。
同样，在建宁路社区卫生服务中心，中心打造的融门诊致力于实现医防融合，通过将基本医疗和基本公卫融合，全科医生和专科护士融合，中医药管理和体卫融合，形成覆盖诊前、诊中、诊后的全流程健康管理。该中心医务科洪主任介绍，来就诊的患者会发放分色标识，其中绿色代表高血压，粉色代表糖尿病，橙色代表高血脂，上面记录着患者的详细信息。对疾病分色分类管理，患者持不同颜色的就诊卡就诊，医护人员对病情一目了然，做到有的放矢。
记者了解到，随着慢病管理理念认识转变， 从“单打独斗”向“多方协作”服务模式的变化，进一步提升了就医的获得感和幸福感，百姓更有“医”靠。
创新赋能 南京基层医疗书写新答卷
社区医疗机构，是守护老百姓健康的“最前沿”。为千方百计将疾病预防的关口前移，南京不断创新服务方式，积极探索融合路径，越来越多的百姓选择在家门口就医。
服务体系由“单打独斗”向“多方协作”转变的同时，社区医疗服务方式也由“满足需求”向“定制服务”转变。为满足患者就医的多样化需求，目前，西岗社区医院慢病门诊家庭医生签约服务也在逐渐升华，已经从原来的基本公共卫生服务拓展到了各种个性化服务。家庭医生签约由原来的公共卫生随访管理已经拓展到了全程健康管理，建立了完善筛查、诊疗、管理、转诊及后续追踪管理流程，完善了慢病筛、防、管、治、康的全程健康管理模式。慢病管理病种也从单纯的高血压、糖尿病延伸到了慢阻肺、房颤、前列腺疾病、肛肠疾病、颈肩腰腿痛等其他各种慢性疾病。
“这些新做法让我们基层老百姓很有获得感。你看，现在一般的问题在社区就能解决，不用再去挤大医院，在社区做康复护理让家人更方便，这样我们当然放心在‘家门口’看病了。”居民齐老先生满意地说。
如何把治病和防病结合起来，让医疗和预防相互渗透，真正推动“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变？南京市卫健委基层处有关负责人表示，医防融合不再是简单意义上服务内容的合并，而是服务过程中的相互协同。将治病和防病结合起来，将医疗和预防相互渗透，融为一体，最大限度地减少健康问题的发生，有针对性地控制健康风险，为居民健康保驾护航。如今，在南京100多家社区医院雨后春笋一般开设的小门诊，正不断演绎健康大融合的魅力。
在进一步深化卫生改革的新征程上，不仅治病更重防病，让越来越多的老百姓在“家门口”享受方便、高效的医疗服务，南京基层卫生正不断书写改革创新的新答卷。
南京晨报/爱南京记者 戚在兵
医院供图
