转自：医学界
牛奶蛋白过敏（CMPA）多见于婴幼儿，是由于对牛奶中的蛋白质产生异常的免疫反应造成的。CMPA的常见症状包括皮肤问题（如湿疹）、消化系统问题（如腹泻、呕吐）、呼吸系统问题（如喘息）等。
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发病机制
牛奶等食物进入人体后，正常的免疫反应是产生口服耐受，包括产生食物蛋白特异性IgG抗体。相反，对牛奶蛋白等食物蛋白异常的免疫应答则可导致过敏，主要包括三种类型的免疫反应，即IgE介导、非IgE介导和混合介导。因牛奶蛋白可通过母乳到达婴儿体内，故母乳喂养的婴儿也可能发生CMPA。
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临床表现
CMPA的症状因免疫机制及其作用的靶器官不同而表现多样，且常不具特异性。IgE介导的CMPA通常在数分钟内出现症状，但也可长达2小时；而非IgE介导的CMPA通常在2小时后或甚至数天后才出现症状。根据CMPA临床表现可分为轻中度和重度。
表1 CMPA临床表现[1]
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诊断方法
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询问病史
仔细询问牛奶摄入与临床表现的关系，包括症状是否与进食牛奶有关、症状出现的年龄、进食牛奶后症状出现的时间、停止进食牛奶后症状是否改善、最近一次出现症状的时间等。记录连续2周的饮食可以提供更为可靠的病史资料，但很少用于确诊。详细的病史有助于进一步选择检查方法及解释结果。
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体格检查
CMPA缺乏特异性的症状和体征。除注意皮肤、消化道、呼吸道体征外，还应关注全身状况，如贫血、营养不良以及生长发育落后等。
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诊断试验[2]
多种婴幼儿CMPA的筛查和诊断方法有过敏原皮肤点刺试验（SPT）、血清IgE检测（sIgE）诊断性回避试验、口服激发试验等。
SPT和sIgE：有助于IgE介导CMPA的诊断方法，但不能广泛应用于新生儿。敏感性高、特异性低，其阳性结果仅代表机体存在致敏状态，而不表示会发生临床过敏症状；并且不论是SPT风团的大小还是血清sIgE的浓度都不能预测过敏反应的类型和严重程度。
诊断性回避试验和口服食物激发试验是诊断IgE和非IgE介导CMPA的金标准。
诊断性回避试验：当患儿出现疑似CMPA症状时，若母乳喂养则母亲回避含牛奶蛋白的食物，若牛奶配方喂养则根据病情严重程度选择深度水解配方（eHF）或氨基酸配方（AAF）回避，CMPA新生儿的临床症状通常在回避后3~4 d明显缓解，2~4周消失。重度CMPA患儿直接选择AAF诊断性回避，但考虑到轻中度CMPA的婴儿仍然存在一定比例对eHF不耐受，而AAF是无敏配方，也可以在诊断性食物回避期间考虑直接使用AAF替代。
口服食物激发（OFC）试验：对于轻中度的CMPA患儿可以考虑OFC。但新生儿CMPA主要为非IgE介导的迟发型过敏反应，采用OFC试验诊断时可能遗漏症状导致误诊、漏诊；另一方面由于费时、费力、家长依从性差且存在使新生儿病情恶化的潜在风险，新生儿不常规应用，尤其应避免用于基础状态差的新生儿和肠道及免疫系统发育不成熟的早产儿。
腹部超声：由于超声诊断具有主观性，其对CMPA的诊断仍需有经验的医生结合临床识别。虽然超声的无创性与简便性可辅助新生儿CMPA与NEC进行鉴别诊断，但新生儿非IgE介导的CMPA腹部超声表现与新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）腹部超声表现有重叠，还可出现肠管扩张、门静脉积气等严重表现。
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治疗及预防措施
CMPA目前尚缺乏特异性治疗方法，回避牛奶蛋白是最主要的治疗措施；CMPA患儿还需进行皮肤、消化、呼吸和耳鼻喉科等的对症治疗。
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回避牛奶蛋白
母乳喂养发生牛奶蛋白过敏时建议继续母乳喂养，母亲严格回避含牛奶食品，并补充钙及维生素D制剂，如果出现严重过敏症状，选择无敏氨基酸配方（AAF）或深度水解配方 (eHF) 喂养。配方喂养发生牛奶蛋白过敏时推荐采用AAF或eHF喂养。
替代配方的选择与对比方面，《新生儿牛奶蛋白过敏诊断与管理专家共识》（2023）[2]推荐：
（1）相当一部分CMPA患儿对于eHF不耐受，包含非重症的患儿，需要转自AAF喂养。
（2）在我国首选AAF进行CMPA管理可能较eHF更具经济性。部分国外指南对于eHF的首选推荐基于其国家相关经济学研究，然而在我国AAF与eHF价格相近的前提下，AAF较eHF更具经济性。
《食物过敏相关消化道疾病诊断与管理专家共识》[3]与《儿童特应性皮炎相关食物过敏诊断与管理专家共识》[4]指南推荐诊断性食物回避期间使用AAF 2-6周，中国的食物过敏管理方案应该从AAF开始。
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对症治疗
在回避牛奶蛋白的同时，CMPA患儿可在皮肤、消化、呼吸和耳鼻喉科医生诊治下进行对症治疗，常用的药物包括肾上腺素、糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂、肥大细胞膜稳定剂、抗组胺药以及白介素-5抗体等。所有药物以控制症状为主，故主张短期使用。
严重CMPA可危及生命，需要迅速处理。肾上腺素是治疗严重过敏反应的首要药物。
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新生儿预防措施
（1）鉴于母乳喂养对母子双方的健康效应，避免生后早期引入含牛奶配方，可降低牛奶蛋白过敏风险。
（2）不推荐限制母亲妊娠期、哺乳期牛奶及其制品饮食以预防CMPA。
（3）不推荐母乳喂养新生儿使用pHF预防 CMPA，当不能母乳喂养或母乳不足时，过敏高风险的新生儿不推荐使用pHF或eHF降低CMPA风险。
（4）虽然益生菌、益生元的使用在预防CMPA的证据不足，但是在增加婴儿肠道内菌群丰度，有效治疗抗生素相关性腹泻方面具有确定性的积极作用。新生儿期处于肠道菌群演化关键时期，已有证据显示使用含益生菌和益生元的AAF/eHF对CMPA患儿有临床获益。
参考文献：
[1]杨月欣,葛可佑.中国营养科学全书[J].人民卫生出版社, 2019.
[2]中华医学会儿科学分会新生儿学组，中华儿科杂志编辑委员会. 新生儿牛奶蛋白过敏诊断与管理专家共识（2023）. 中华儿科杂志，2024，62(01):12-21.
[3]中华医学会儿科学分会消化学组. 食物过敏相关消化道疾病诊断与管理专家共识 [J] . 中华儿科杂志,2017,55 (07): 487-492.
[4]中国医师协会皮肤科医师分会儿童皮肤病专业委员会，中华医学会皮肤性病学分会儿童学组，中华医学会儿科学分会皮肤性病学组. 儿童特应性皮炎相关食物过敏诊断与管理专家共识. 中华皮肤科杂志，2019，52(10):711-716.
