噬血细胞是指活化的巨噬细胞吞噬正常的血细胞形成的细胞。人体血液中巨噬细胞的作用是双向的，正常情况下起着清道夫的作用，将入侵的细菌及机体衰老细胞吞噬清除，但在某些触发因素如感染、肿瘤、自身免疫性疾病等作用，吞噬细胞过度激活，吞噬正常的血细胞，破坏机体正常组织，临床诊断为“噬血细胞综合征（HLH）”。以反复发热、全血细胞减少、肝脾肿大以及骨髓、肝、脾、淋巴结组织发现噬血现象为主要特征。
HLH是一种罕见病，不单单在婴儿期发病，成人也可以发病。HLH的潜在病因较多，作为一个临床综合征，缺乏特异性临床表现，首诊科室较多，容易漏诊、误诊。但该病起病急，进展迅速，病死率高，未经治疗中位生存时间不超过2个月。笔者所在医院就曾接诊了一名老年HLH患者。
血去哪了？原来是噬血细胞在作祟
患者是一名76岁女性，因腹痛1周，腹泻2天入院。入院1周前无明显诱因下出现右侧和下腹部阵发性胀痛，有排气排便，曾在当地诊所予以输液治疗（具体不详），症状未见好转。5天后患者出现发热，自测体温达到38.2℃，且大便次数增多，为黄色稀水便，约3~5次/日，有活动时胸闷气喘不适，伴全身乏力，食欲减退，病程中，患者无恶心呕吐，无明显咳嗽，咳痰，无尿频尿急尿痛等症状。查体：T38.2℃，精神疲软，睑结膜苍白，心肺无殊，腹软，右腹压痛明显，无反跳痛，未触及肝脏，未触及脾脏，肝颈静脉回流征阴性。
入院后血常规提示白细胞计数0.34x10"9/L，淋巴细胞计数0.3x10"9/L，单核细胞计数0x10"9/L，中性粒细胞计数0x10"9/L，红细胞计数2.69x10"12/L，血红蛋白浓度 76g/L，血小板总数56x10"9/L（提示全血减少），生化指标：白蛋白 23.8g/L，钠 135.0mmol/L，钾3.09mmol/L，二氧化碳19.1mmol/L，C反应蛋白 298.15mg/L，降钙素原 4.570ng/m，白介素10：64.11pg/mL，白介素6：191.0pg/mL，白介素8：6398.00pg/mL，铁蛋白674.9ng/mL（提示有感染、营养不良），腹部平扫CT结果显示脾大；急性阑尾炎可能，请结合病史；右侧回盲部局部肠壁肿胀伴渗出，考虑感染性病变。此时，医生考虑为急性阑尾炎引发骨髓抑制可能，给予亚胺培南西司他丁抗感染治疗，同时予输注人血白蛋白、重组人粒细胞因子升白细胞、纠正电解质紊乱等治疗。患者腹痛、乏力、纳差等症状仍未见明显好转，再次复查血常规提示白细胞计数 0.39x10"9/L，淋巴细胞计数0.3x10"9/L，单核细胞计数0.09x10"9/L，中性粒细胞计数0x10"9/L，嗜酸性细胞计数0x10"9/L，红细胞计数 2.48x10"12/L，血红蛋白浓度70g/L，血小板总数94x10"9/L。
常规治疗效果不明显，就在这个时候，噬血细胞综合征进入医生诊断的视野。立即完善骨髓细胞学检查结果显示：1.骨髓增生明显降低，粒红巨明显减低。2.异淋、浆细胞增高。外送NK细胞活性检测报告单提示NK细胞活性（%）为1.2%，提示NK细胞活性减低，可溶性CD25结果为10125u/mL，最终，患者确定是噬血细胞综合征。于是，医生继续给予抗感染同时加用地塞米松等处理，不久后，患者体温恢复正常，全身乏力、纳差及腹痛等症状有所好转，出院前复查血常规结果提示白细胞、血小板计数恢复正常。
诱发病因有很多，指标复查是关键
由于HLH患者缺乏典型临床表现，易被误诊为普通感染，引起病情恶化。
在临床上，HLH由于触发因素和发病机制的不同，通常被分为“原发性或遗传性”和“继发性或获得性”两大类。原发性HLH具有明确的家族史和（或）基因缺陷，是一种常染色体或性染色体隐性遗传病，通常在幼年发病，90%患儿在2岁以内发病。根据缺陷基因的特点分为家族性HLH、免疫缺陷综合征相关HLH和EB病毒驱动型HLH。继发性HLH患者通常无家族史或已知的遗传基因缺陷，在感染、肿瘤、风湿性疾病等触发因素持续刺激下，T淋巴细胞和巨噬细胞过度增殖活化，释放大量炎症因子形成细胞因子风暴，导致发热、组织脏器功能损伤和多系统器官功能衰竭。
HLH诱发病因多种多样，临床表现也缺乏特异性，诊断流程不能一步到位，而且不同病因的预后及治疗方案有所不同，早期明确诊断至关重要。根据国际组织细胞协会的诊断标准符合以下两条标准中任何一条时可以诊断HLH，①分子诊断符合HLH：存在已知的HLH相关致病基因；②符合以下8条中的5条如发热、脾肿大、血细胞减少（两系或三系）、高甘油三酯血症或低纤维蛋白血症、找到噬血细胞（骨髓、脾、淋巴结中）、NK细胞活性降低或缺如、血清铁蛋白升高、可溶性CD25升高。上述患者满足以上8条中的6条最终确诊。
HLH病情进展迅速，死亡率高，故一旦确诊应及时干预。HLH的治疗分为两步走：一是诱导缓解，也就是控制过度炎症反应；二是病因治疗，纠正潜在免疫缺陷和控制原发病，防治复发。此外，在治疗过程中需要复查多项指标，来评估疗效。
综上所述，HLH患者起病形式急，病情重，临床表现无特异性，容易被误诊、漏诊，延迟治疗。在临床工作中，对于近期出现新发感染的患者，尤其是伴有全血细胞计数减少的，且经单纯抗感染治疗无效的患者，临床医师应提高警惕，尽早完善骨髓穿刺、NK细胞活性及可溶性白介素2受体等检查明确诊断，尽早采取有效的干预措施，这样有利于患者转危为安。
安徽医科大学安庆医学中心 冯小利 陈力量
