转自：廊坊日报
隆尧县医院 巩子真
手术室护理是医疗过程中至关重要的一环，病例管理在手术室护理中扮演着关键角色。通过对病例的科学管理，可以提高手术室的工作效率，确保患者的安全，减少感染和并发症的发生。本文将分享一些手术室护理中的病例管理经验，旨在为医护人员提供实用的指导和启示。
一、术前准备
1、患者信息完善：在手术室病例管理中，首要任务是确保患者信息的完善。包括患者的基本信息、病史、过敏史、用药情况等，这些信息对手术室的后续操作和应急处理至关重要。
2、
手术准备：提前做好手术准备工作，包括确认手术器械的准备情况、检查手术室设备的完好性，确保手术环境的清洁和无菌状态。
3、团队协作：术前团队成员要进行有效的沟通和协作，明确各自的职责和任务。确保术前会诊、手术计划和可能的应对措施都得到充分的讨论和准备。
二、术中管理
1、
手术操作规范：术中要严格按照手术操作规范进行，确保每一步都符合医疗标准，避免操作失误。注意无菌操作，避免交叉感染。
2、实时监测：术中对患者的生命体征进行实时监测，包括心率、血压、呼吸等，确保患者在手术中的生理状态稳定。
3、
及时沟通：保持团队内的及时沟通，特别是手术室护士与医生之间，及时传递患者的情况和手术进展，确保团队的整体协同。
4、应急处理：针对术中可能出现的突发情况，提前做好应急处理的准备工作，包括备好急救药品和设备，明确应急流程。
三、术后照顾
1、术后观察
（1）生命体征监测：术后应持续监测患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸、体温等。特别关注术后头几个小时的生命体征波动，及时发现异常情况并采取措施。
（2）意识状态：对于全麻手术的患者，术后观察其意识状态的恢复情况，确保患者能够清醒并配合后续的治疗。
2、疼痛管理
（1）
个体化疼痛评估：术后疼痛是患者的常见问题，需要根据患者的个体差异进行疼痛评估，制定个性化的疼痛管理计划。
（2）药物管理：合理使用镇痛药物，选择适当的给药途径，确保患者在术后舒适度较高的情况下，减少镇痛相关的不良反应。
3、伤口护理
（1）伤口观察：对手术伤口进行仔细观察，注意伤口是否有红肿、渗液、发热等症状，及时发现并处理感染的迹象。
（2）更换敷料：根据医嘱和伤口情况，及时更换敷料，保持伤口的清洁和湿润环境，促进愈合。
4、液体管理
补液与观察：根据患者的体液情况，进行合理的补液管理。密切观察患者尿液量和颜色，及时调整液体治疗计划。
5、营养支持
（1）早期进食：在医生的建议下，鼓励患者进行早期进食，以促进胃肠功能的尽早恢复。
（2）营养评估：对患者进行营养评估，制定合理的营养支持计划，确保患者在术后获得足够的营养。
6、康复锻炼
（1）早期活动：在医生的指导下，鼓励患者进行适度的早期活动，防止术后并发症，促进身体功能的迅速康复。
（2）康复计划：制定个性化的康复计划，包括物理治疗、康复锻炼等，提高患者的身体素质和生活质量。
四、信息管理
1、数字化管理：利用信息化技术，建立病例管理的数字化系统，方便对患者信息、手术记录等进行全面管理和查询。
2、隐私保护：在信息管理中，要严格保护患者的隐私，确保患者信息不被泄露。
结语
手术室护理中的病例管理是手术室工作的重要组成部分，直接关系到患者的安全和手术的效果。通过科学的术前准备、术中管理和术后照顾，以及信息管理的有效手段，可以提高手术室的整体管理水平，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。在实践中，不断总结经验，吸取教训，不断优化病例管理流程，是手术室工作持续改进的关键。
