转自：医学界
撰文 | 王晓
作为上海嘉会院长及骨科与运动健康管理中心主任，吴海山教授曾接诊过一个南非籍病人，患者因为热衷摩托车运动而多次交叉韧带损伤，先后在不同国家接受过治疗。出于健康的长远考虑，不少医生劝导他立即停止这类危险运动，但患者却说：“Sports is my life”。
听到这样的叙述后，吴海山为这名南非患者做了一个更强大的肌腱，并通过加速康复让他8周后如愿回到了竞技场。
运动爱好者是嘉会国际医院骨科与运动健康管理中心主要服务的一类人群，吴海山在日常的接诊和与患者的沟通中，持续感受着人们对运动认知的多元化，这也引发了他对疾病治疗的思考。
“很多人运动是为了塑形或健康，但也有一类人群，他们将运动视为人生的乐趣甚至意义所在，面对这样的患者，我们的治疗目标就是让他们重返运动场。”
让患者先倾诉
吴海山的思考来源于他和不同骨科疾病患者的交流。在嘉会国际医院，每位骨科医生为患者提供服务的平均时长为半小时，除去医生提供诊疗和出具治疗方案的时间，剩下更多时间是患者在向医生倾诉。
“骨科患者通常有较强的分享欲”，吴海山提到，“我们内部做过一个测算，如果中途打断患者的倾诉，他们后续还是会通过各种方式把想说的话表达出来，从诊疗效率上来看，整体上并没有节约时间，所以我们选择让患者先倾诉。”
前来嘉会就医的人群以30-50岁的中青年为主，他们中很多是公司白领，运动需求很高，损伤的概率也较高。吴海山出诊时，面对患者的第一个问题通常是：What's your favourite sports?（你最喜欢的运动是什么？）
在他看来，这样的提问除了能迅速拉近与患者的距离，打开一扇让患者主动倾诉的大门，也能让医生缓冲与思考，提出更科学的解决方案。
吴海山本人是个自行车、高尔夫及铁人三项爱好者，如果患者因为这些运动导致损伤，他会直接告诉病人何时可以恢复运动，如何通过运动姿势的改变来避免进一步的损伤。
吴海山医生
为了让更多运动爱好者们尽快回到自由运动的状态，嘉会国际医院也会就足球、网球、越野、滑雪、攀岩等不同运动，定期组织医生和康复治疗师们进行专项培训。“嘉会的骨科医生与康复团队大多也是运动爱好者，即使不是‘样样精通’，也都对这些运动有较为深入的认识，这有助于为患者提供更有针对性的治疗方案。”
但这一切都建立在和患者充分交流的基础上。沟通，是嘉会每名医护的入职必修课。中心副主任董双海指出，给予每位患者更多的时间，除了能让患者明确诉求，也能让医生关注到更多细节。
他曾接诊过一名三十多岁的女性颈椎病患者，病人符合手术指征，但在交谈途中，董双海得知这名女性将在半个月后举行婚礼。考虑到脖颈处手术疤痕对婚纱美观度的影响，董双海在询问患者意见后，双方共同决定将手术延期。
“给每位患者更多时间，这是嘉会骨科的特色。”董双海总结道。
而沟通的重要性除了体现在诊疗环节，也体现在预后的患者教育环节，吴海山指出，骨科的伤病预防主要靠教育。如有患者出现过一次骨折，医生就要负责告诉他如何预防下一次。对于患有骨质疏松的病人，医生还会指导他如何通过适当的肌肉训练保护骨骼。
治疗病人，而非疾病本身。这是嘉会“以患者为中心”服务理念的体现，也是所有嘉会医生的行为准则。
一站式服务
传统医院的骨科科室主要关注的与骨骼相关的治疗，但嘉会国际医院在成立之初就采用了国际上通用的MSK（Musculoskeleton，肌肉骨科系统）概念，并把中心通俗命名为“骨科与运动健康管理”，为患者提供“预防-治疗-手术-康复训练”的一站式服务。
一站式服务，意味着无论是运动损伤还是其他骨科疾病，都可以在中心一并解决，这既能减少患者挂号的迷茫，也能减少科室之间的推诿。从看诊、检查、诊断、报告再到首次治疗，患者通常可以在一天内在中心一次性解决问题。高效的管理模式下，需要手术介入治疗的患者，通常住院时间也并不长，大多数经微创手术的骨科患者术后住院时长为1-3天。
嘉会骨科团队使用显微镜辅助颈椎前路手术
为了达到“一站式服务”的目标，嘉会骨科与运动健康管理中心一直致力于打造“骨全科”门诊，这要求骨科医生要“一专多能”。
“一名骨科医生可以说自己最擅长膝关节外科手术，但如果今天来的是足踝或肩关节损伤的患者，医生也能进行专业的诊断和治疗。如果需要手术，则会再安排相关领域的专科医生负责。”吴海山解释道。
一站式服务还意味着，MDT（Multi-Disciplinary Treatment，多学科诊疗）的诊疗理念贯穿整套服务流程。在嘉会，MDT不仅仅体现在召集不同科室进行病例探讨，也同样应用于日常的患者预约与医患沟通、国内外专家的远程会诊、多科室间的快速就诊通道、术后心理及康复干预等方面，旨在为患者提供多方面、全方位的诊疗意见，以减少患者来院的频率与时间。
嘉会国际医院近期接诊了一名BMI超过60的外籍女士，患者30岁，暂住烟台。由于过度肥胖，她的髋部疼痛已经严重影响日常的幼教工作，过去两年，她在国内外多家医疗机构求医未果，医院均表示麻醉难、显露难、感染风险高。听闻嘉会为类似的高BMI患者做过手术，她想来碰碰运气。
面对如此的“超级肥胖患者”，诊疗工作的确给嘉会国际医院医生带来了不小挑战。检查结果显示，患者的股骨头已移位，走路出现交锁现象。但过度肥胖对人工关节置换手术来说是相对禁忌证，骨科随后邀请麻醉科、内分泌科进行术前评估和多学科会诊。
经过多学科会诊后，医生判断该患者没有糖尿病、高血压等基础病，气道评估为马氏评分的二级，满足气管插管全麻联合神经阻滞的麻醉方式。专家们决定，先帮助她站起来。
随后，吴海山带领几位骨科医生和麻醉医生共同组成手术团队，诱导采用头高斜坡位，充分开放气道，在短效肌松药作用下迅速插管，再通过B超引导进行深静脉穿刺，缩短操作时间。医生采用术前准备的特制拉钩和针对性选择的假体，通过影像辅助进行假体预测和体位控制，整个手术仅耗时1.5小时。
“MDT模式下多科室共同协作的故事在嘉会每天都会发生，且并不仅限于骨科与运动健康管理中心。嘉会的每一个科室，包括肿瘤中心、妇儿中心、外科专科、内科专科及临床支持科室都是MDT的核心成员，我们的目标是让患者真正享受一站式的诊疗体验。”吴海山说道。
骨科并非“纯手术”科室
在嘉会国际医院骨科及运动健康管理中心，类似上述的高难度手术和复杂病例并不在少数。但吴海山和董双海都强调，骨科本身并不是一个纯手术的科室，95%的骨科疾病患者首选的还是保守治疗。
比如，上班族常见的腰椎间盘突出，经过评估后会进入物理治疗系统，如果是急性腰扭伤，或许靠推拿就可以解决问题。
但保守治疗也有专业的治疗流程。董双海介绍，对于运动爱好者来说，重返赛场是他们的普遍诉求，而康复会在整个治疗环节起到非常重要的作用。“90%的患者都需要借助运动康复，康复治疗师通常在治疗的第一天就介入。”
在上述BMI超过60的病例中，两位物理治疗师在患者术后立即介入，引导她进行臀部肌肉和髋关节稳定性练习，当天这名女士就成功站了起来，第二天可以独立上厕所。考虑该患者活动能力的特殊性，一个提鞋动作也可能导致假体脱位或假体周围骨头骨折，物理治疗师还为她制定了一个长达半年的家庭训练计划和体重管理指南，避免大体重下假体磨损量加剧。
在整个康复体系中，嘉会还格外强调作业治疗（Occupational Therapy，OT）的重要性。具体来看，物理治疗师首先会帮助患者做肌肉力量的训练，包括通过一些仪器缓解酸痛。而当患者从住院转移到居家场景，作业治疗师会参与介入，更好地提升患者的自理能力和功能表现，从而增强患者回家后的安全度与自信心。
作业治疗师会指导病人术后以更安全的方式移动、下床、转移，以缩短卧床时间，以及下地行走、如厕、淋浴等注意事项。就一些进行过手关节或肘关节手术的患者来说，作业治疗师帮助患者恢复活动性后还会指导他们如何吃饭、打字，或是开车。
董双海表示，骨科与运动健康是一个诊疗和康复并重的学科，除了要帮助患者缓解症状，还要帮助他们恢复功能，尽快回到独立生活和自由运动的状态。
“无痛是病人的权利”
目前，作为嘉会临床卓越中心之一，骨科及运动健康管理中心每天服务人次超过100人，30%为外籍患者，中心还接诊过上海申花足球俱乐部马莱莱这样的职业运动员。患者的诉求非常多元。
但解决疼痛，依然是这些骨科患者的首要诉求。
在许多中国人的既往认知中，疼痛是疾病的一部分，但随着国内经济和医疗水平的提高，病人的无痛需求正在增加。
嘉会想要打造的就是一家“无痛医院”。
患者将自己创作的油画赠与董双海医生，致谢嘉会骨科团队。
吴海山指出，疼痛是患者的第五生命体征。如果诊断情况不明或是镇痛药可能给患者带来生命风险，医生不会为患者轻易镇痛。但如果主诊医生确认，疼痛与患者创伤直接相关，我们有理由让患者不痛。在为患者提供充分运动指导的情况下，我们认为止痛措施并不会对其造成额外损伤。
“我们坚持认为，无痛是病人的权利。医生要做的就是第一时间帮助病人消除疼痛，避免让急性疼痛变成慢性疼痛。”吴海山说道。
在骨科领域，不乏慢性疼痛的患者，嘉会国际医院将疼痛管理服务前置，让病人在门诊端就可以直接对疼痛管理医生提出诉求。
吴海山还提到，慢性疼痛几乎无一例外地会给患者带来一些心理问题。不少患者反馈自己存在焦虑、睡眠不好、工作效率下降的情况。
对于心理支持方面的需求，嘉会设置了“两阶方案”。第一阶是初级支持，不少医生本身就具备心理咨询师的资格，他们会在问诊环节对一些有疼痛或心理障碍的患者提供基本支持。第二阶则是高级支持，当医生识别出患者心理或精神问题较为严重，需要更专业的支持时，主诊医生会让“精神心理和心身医学科”医生立即介入。
从专业诊疗，到患者体验，这些都是嘉会践行国际化诊疗理念的体现。而吴海山也一直在思考：如何让国际先进的骨科诊疗方案更好地落地中国。他指出，近年来，各类运动项目的火爆确实带动了国内运动医学，尤其是运动医学手术技术的发展，但比起发达国家的学科体系，我们在运动康复和全程管理上仍有较大的发展空间。
吴海山举例说，不少职业运动员常在比赛中出现关节脱位，医院急诊科通常会首先介入。如果能让急诊医生对运动损伤有更深入、更全面地了解，就能为患者做更好地判断与治疗。
如何借助其他学科或科室力量，让国内运动医学更好、更快发展，让患者享受到体验更好、更高质量的医疗服务，嘉会的骨科与运动健康管理中心仍在持续探索。除此之外，让国际化医疗更好地服务于不同人群，也是嘉会不断提升的方向。
