近年来，国家医保局对医保基金违法违规使用行为精准出击，通过自查自纠、飞行检查等方式持续深化基金监管。各级定点医疗机构也逐步落实主体责任，完善内部管理。为了更好赋能广大医疗机构，小编整理了一些医疗机构的好做法、好经验，鼓励各地学习借鉴，更加高效安全地使用人民群众的“看病钱”“救命钱”。
山东淄博市中心医院：创新医保基金运行监管模式
强化医疗机构自我管理主体责任。成立医院医保管理委员会，落实主要负责人抓基金安全职责，搭建三级监管体系，各层级权责明晰，形成全方位管控。结合医院实际，明确监管要求37项、细化违规考核110项，完善基金使用内部管理制度，规范医保基金使用。面向领导班子、医院中层、医保专管员等人群，开展多层次、全方位培训。以绩效考核及综合目标管理为抓手，将各类违规事项直接与科室、个人绩效挂钩，全面提升全员医保基金使用主动管理意识。
信息赋能加强运行监测。2021年12月，医院创新成立“规范诊疗审核中心”，遴选医保、药学、物价等相关专业工作人员，实现业务互通，形成监管合力。上线医保、药学智能审核系统，利用信息化、智能化手段聚焦规范诊疗，实行关口前移、全链条管理。一是“两级”提醒拦截。将1300余条收费规则嵌入“收费审核系统”中，当临床开具与系统中规则不符的医嘱或“无医嘱收费”时，将被提醒或直接拦截，充分发挥审核人员“桥梁”作用，对收费疑点进行逐一排查，有效防范不规范收费现象。二是加强用药审核。建立超说明书范围用药、超适应症用药等31个预审核模块并嵌入医保规则，医生开用药医嘱时，“审方干预系统”会自动对门诊和住院处方进行审核。如临床开具“有医保限用条件”的药品时会有“双提醒”（开具时“即时”提醒支付范围、开具后在医嘱系统“长期”提醒）；如有不符合报销条件的项目，系统进行筛查并提醒超限用药，审核中心工作人员对疑点项目重点审核，或直接进行阻断。审核系统还能与患者医学检验值实时同步关联，智能化对医师处方医嘱进行审核。系统可以将患者在不同科室、经不同医师开具的处方汇总，及时发现并拦截多次开药、重复用药情况。对有违规行为的加强监管力度，严重违反医保政策的患者将被列入黑名单，限制开方取药。三是实时预警防范DIP违规。将DIP各项规则嵌入系统，系统将自动抓取降低标准住院、分解住院等医保违规事项及自费占比情况，并抓取疑点项目，同时实现临床弹框告知、远端实时查询和出院预审核功能，协助临床进行自我管理。四是嵌入慢病规则规范诊疗。制定慢病用药及治疗方案，当医师开具不属于慢病病种范围的药品及检查时，将被系统直接拦截，无法保存；同时对该患者本年度慢病药品用量、金额等进行实时提醒，实现精细化管理。
精细化推进DIP付费工作。转变“粗放式”管理模式，从关注“收支、项目”转向“价值医疗”。成立DIP质控中心，组建“双团队”，分别为副高以上临床医师组成的DIP专家论证团队，由医保、病案、运营助理组成的联合质控团队。利用“一系统”，通过数据赋能，对DIP规则智能化校验。评估“全流程”，根据DIP病种、分值月度结算情况，围绕“临床诊断”“分值入组”两个核心要素，对基于医保基金使用的医疗服务的全过程进行优化完善。每月临床专家对同专业、同病种诊疗过程进行MDT联合论证，在兼顾同质化与个体化基础上，发现医疗服务的可改进环节；质控团队接续日常开展病案审核、培训解读工作，运营助理从提高运行效率和服务质量的角度进行全成本核算，分析临床医疗能力广度，为提高医院学科建设及服务能力提供参考依据。
打造收费物价全链条闭环管理。调整医疗服务价格管理委员会，重构全院医疗服务价格管理工作的组织体系和决策程序，强化合理收费监管职能。实行收费物价病区划片、专人专管方案，确保片区内收费内涵无偏差。落实新设备、新项目“预审制”，改进采购流程，设备购置前须与价格管理部门确认收费标准并进行可行性论证，严格审核准入，避免出现设备、材料购入后无收费标准的尴尬。
医保基金的守护需要多方共同维系，希望各级医疗机构互学互鉴、再接再厉，持续维护医保基金安全。相信在各级医疗机构的高度重视下、在智能监管的赋能下、在全民监督的热情下，广大人民群众的“看病钱”“救命钱”都能花在刀刃上，医保基金的使用会越来越规范！
