转自：医学界
撰文 | 燕小六
7月第一周，首都医科大学附属北京儿童医院“减重夏令营”又要开营了。这是8年来医院举办的第9届减重夏令营。
活动策划者之一、临床营养科主任医师闫洁坦言，今年着手比较晚，但不担心没人报名。“我们有儿童肥胖减重门诊，患儿越来越多，减重需求很大，也很迫切。”
6月26日，国家卫健委等16个部门联合印发《“体重管理年”活动实施方案》（以下简称《方案》）并举行新闻发布会，国家卫生健康委医疗应急司司长郭燕红在会上表示，超重问题、肥胖问题是重大的公共卫生问题，亟需加强干预，予以改善。
根据国家卫健委发布的《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》，我国6-17岁儿童青少年的超重肥胖率接近20%，6岁以下者达10%。这就是说，每10个未成年人中，至少有一个“小胖墩”。《方案》对婴幼儿和学龄前儿童以及学生的体重管理，都提出了具体指导和要求。
5月至今，国家疾控局公号已发布6篇《不做“小胖墩”》系列文章。一场针对儿童青少年体重的“攻坚战”打响了。
首都医科大学附属北京儿童医院“减重夏令营”实况。图源/受访者
胖得越早，问题越大
高血压、高尿酸、脂肪肝……这些过去老年人易患的慢性病，也出现年轻、低龄化趋势。
今年1月，北京大学公共卫生学院等召开研讨会。北京儿童医院儿童慢病管理中心教授、中华预防医学会儿童成人病防治工作委员会主任委员米杰称，肥胖会带来全身几乎所有组织器官的损害。“在肥胖儿童中已经出现血压增高、高尿酸……越来越多的研究数据表明，儿童时期肥胖一直延续到成年，患各种慢病的风险就越多。”
“儿保门诊几乎天天能筛查出超重或肥胖儿童，有些孩子是那种肉眼可见的胖。”上海交通大学医学院附属儿童医院儿童保健医学部霍言言医生担忧地说，自己在门诊看到一个四五岁的小孩，两侧脸颊圆鼓鼓，肚子胖嘟嘟，脖子黑得像锅底。进一步检查显示，孩子已经出现了脂肪肝、胰岛素抵抗。
闫洁告诉“医学界”，放任脂肪肝发展，会出现肝纤维化等组织学异常，甚至可能进展为肝硬化。“胖得越久、程度越重，肝纤维化越不可逆。尤其是五六岁会进入脂肪细胞静止期，这时饮食过度、导致肥胖，远期危害更深。”
闫洁坦言，肥胖对低龄儿的危害是全方位的。她经常遇到泌尿外科转来的男童，被发现生殖器很小。“其实根源之一就是肥胖影响性发育。”
体重超标还会降低儿童青少年的自尊感和自信心。北京大学儿童青少年卫生研究所所长马军曾告诉媒体，从数据上看，超重肥胖的孩子越来越多，但在现实生活中，他们好像“隐形”了。一方面，肥胖的孩子不喜欢户外活动。另一方面，由于害怕别人评价自己体形，他们更容易内向、自卑，存在感不高。
“别人会嫌他们身上老带着汗味。”闫洁经常遇到胖得让人揪心的低龄孩子。
早在2014年，世界卫生组织（WHO）提出，要把“终止5岁以下儿童肥胖”作为重要目标。但根据今年2月的《柳叶刀》文章，2022年中国女孩、男孩的肥胖率在全球190多个国家和地区中，分别排名第102位和第70位。其中，女孩的肥胖率从1990年的0.6%，升至2022年的7.7%，男孩则从1.3%升至15.2%。
原欧洲心脏病学会心血管疾病防治发言人Joep Perk曾针对中国农村儿童提出：“这是我见过的儿童和青少年肥胖人口最急剧的增长。”
首都医科大学附属北京儿童医院“减重夏令营”海报。图源/受访者
身高长、体重不长，就是成功
2020年10月，六部委印发《儿童青少年肥胖防控实施方案》（以下简称《实施方案》），提出明确目标：到2030年，0-18岁儿童青少年超重和肥胖的年增长率下降70%，高流行地区的降幅要达80%。
《实施方案》鼓励医疗卫生机构根据需求，为超重肥胖儿童提供个体化的营养处方和运动处方。
面对日益严峻的儿童肥胖问题，霍言言有一套科学的评估方法。她表示：“每当遇到超重肥胖的孩子，要结合多方面数据进行综合评估，包括身高、体重、腰围、臀围、体成分等。”
根据《中国儿童肥胖诊断评估与管理专家共识》，建议年龄<2岁的婴幼儿使用“身长的体重”来诊断，年龄≥2岁的儿童可采用体质指数（BMI）来诊断。
腰围和腰围身高比可用于判定向心性肥胖，预测心血管疾病和糖尿病等疾病的发生风险等。中国儿童数据显示，6-15岁男童腰围身高比＞0.48，6-9岁女童＞0.48，10-15岁女童＞0.46，代谢性疾病的风险会增加。
闫洁表示，多数儿童是单纯性肥胖，源于不合理的饮食和生活习惯。帮助他们控制体重的首要原则，和成人一致，要鼓励孩子们在家长带领下“管住嘴”“迈开腿”。
“区别在于0-6岁孩子不能靠饿、不给肉吃。网上流行的快速节食减肥法不适合儿童青少年。”霍言言提醒，饮食和运动是儿童控制体重的一线治疗方式，必须同时保障儿童正常生长发育所需。不然，孩子可能出现“隐性饥饿”，导致营养元素失衡。
她也不建议父母们一味增加孩子的运动量。消耗多，孩子饿得快，可能偷喝能量饮料、吃饼干，能量摄入又超了。
“医生要进行个体化评估，定制每日的营养、运动处方，在保证营养均衡的情况下，控制总热量。”闫洁介绍，这大致分为两步。
第一，管住高油高糖高热量的零食。第二，均衡搭配食材、改善烹饪方式。同样是爱吃肉，要选脂肪少的品种，少用或不用红烧、油炸。切实做到这两点，孩子体重就能逐渐改善。而且0-6岁建立起良好的饮食习惯，能受益一生。
但在实际实施中，障碍重重。“我们需要父母回忆孩子每天吃什么、吃多少，来计算热量、评估治疗效果。如果孩子上幼儿园，或由祖辈抚养，父母只能粗略估计，会出现偏差。有时，祖辈还会偷偷塞食物给孩子。”霍言言说。
而且，“管住嘴”“迈开腿”的体重管理需要长期坚持，不然很容易反弹。霍言言说，从事儿童体重管理后，自己最常说的是“慢慢来，要持久”。
有些父母等不了。他们会在门诊中主动提出给孩子用减肥药，以求快速掉秤。闫洁和霍言言都不支持这种想法。过往研究显示，部分减肥药会抑制神经中枢，可能引起血压升高、心率加快。用药不当极易造成儿童内分泌失调，甚至肝肾功能受损。
当地时间6月18日，美国预防临床服务指南工作组（USPSTF）发布最新建议称，针对儿童、青少年的体重管理，需要医生提供、推荐全面的强化行为干预方案。但缺少证据、支持这一人群适用减肥药。仅有的短期研究显示停药即反弹，暂无长期的有效性、安全性研究。
一般，中重度肥胖患儿约2-3个月要随访复诊1次。在霍言言的门诊中，只要能坚持随访，孩子的体形都在向好发展。
闫洁认为，相较于成年人，0-6岁孩子控制体重具有先天优势。“孩子身高长得快，根据计算公式，只要体重控制住了、即分子不变，身高在长、即分母大了，BMI就会降下来。”
上海交通大学医学院附属儿童医院儿童保健医学部霍言言医生正在进行体格生长发育咨询。图源/受访者
不要指望孩子自己会瘦
霍言言感觉，如今全社会对儿童体形的关注度明显高了。表现在临床工作中，就是越来越多的父母会主动带孩子体检，其他科室遇到超重、肥胖或血糖血脂异常的孩子，也会积极转到儿保科，进行体重管理。
“很多学校积极邀请医院、科室进校，开展体重防控宣讲。我们大夫在上面讲，下面坐着的是老师、父母和孩子们。”闫洁说。
霍言言注意到，孩子出现提前发育等迹象时，主动就诊率会增加。此时，父母除了关心体重，还担忧孩子能不能长高。“但如果不是中重度肥胖合并相关并发症，孩子可能看两次就不来了。”
在2岁以下的婴幼儿中，不少人还是希望孩子长胖一点，认为这才是养得好。“填鸭式喂养”等理念在隔代抚养中仍较常见。
目前，我国对于孩子的体重管理，已经提前至0岁。《方案》提出加强孕产妇体重管理、营养评价等，减少肥胖的代际传递。
此外，孩子从第一次健康体检开始，体格生长监测就是重要一环。霍言言说，从这时起，医生要指导家长科学评价孩子的生长发育。
闫洁提醒，不要指望随着生长发育，孩子自动能瘦。“受到青春期发育时的激素分泌影响，有些孩子会食欲大增、特别能吃。此时学业压力大，可能无法保证运动量，体重很难控制。”
“有些学龄期儿童可能忙于学业，我们会建议孩子提高学习效率，挤出碎片化时间进行运动，做些力所能及的家务也不错。”霍言言说。
闫洁坦言，自己经常要担起“心理医生”的职责，每次问诊都会花时间和家长聊聊天，听同来的祖辈们诉苦，引导其形成家庭监督机制。“孩子本身是一张白纸，关键看父母怎么教。家长教得好，孩子体重改善快；家长不能以身作则、督促不到位，孩子很难顺利减重。”
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6.关于印发儿童青少年肥胖防控实施方案的通知. 国卫办疾控发〔2020〕16号
7.To treat obesity in children, task force favors behavioral therapy over drugs like Wegovy. STAT
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编辑：赵 静
